Angiografía coronaria directa o subaguda en pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria sin coma. (DISCO-noCOMA)

Antecedentes: La mayoría de los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) tienen cardiopatía isquémica (IHD). Si hay signos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), se recomienda la angiografía coronaria aguda (CAG) y la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP). En la mayoría de los casos, los pacientes con OHCA que no logran el retorno de la circulación espontánea (ROSC) también son enviados directamente a un centro terciario con la posibilidad de establecer asistencia circulatoria mecánica, p. Reanimación Cardiopulmonar Extracorpórea (eCPR) (Figura 1). Para el grupo restante de pacientes con OHCA que logra ROSC y no tiene signos de STEMI, no está claro si hay un beneficio de CAG aguda.

Un gran estudio internacional (Direct or Subacute COronary angiography in out-of-hospital cardache - DISCO) de Uppsala, Suecia, estudiará el papel de la CAG aguda en 1006 pacientes con OHCA que están comatosos después de lograr ROSC (2). En el estudio sueco, solo incluyen pacientes comatosos y aleatorizan a los pacientes para CAG aguda o CAG después de 3 días.

Tres de los cuatro centros terciarios daneses han decidido unirse al estudio DISCO sueco (a partir de ahora denominado DISCO-MAIN).

Sin embargo, muchos pacientes con OHCA no están comatosos y sin signos de STEMI, por lo que no son elegibles para DISCO-MAIN. Los investigadores también quieren investigar el papel de la CAG aguda en estos pacientes, que es el propósito del presente estudio, llamado DISCO-no-COMA (Angiografía coronaria directa o subaguda en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario que no están comatoso). Este estudio incluirá pacientes en paralelo con el estudio DISCO-MAIN. Esto significa que todos los pacientes con OHCA que reciben ROSC y no cumplen los criterios para CAG agudo (STEMI) pueden ser aleatorizados en DISCO-MAIN (si están en coma) o DISCO-no-COMA (si no están en coma).

Esto significa que un paciente con OHCA sin una causa no cardíaca obvia debe ser clasificado de la siguiente manera (ver figura 1):

1. ROSC no logrado (resucitación cardiopulmonar (RCP) en curso): estos pacientes son enviados directamente al laboratorio de cateterismo con la posibilidad de establecer un tratamiento ECPR (5) y realizar CAG/PCI (intervención coronaria percutánea) e implante de marcapasos si está indicado.
2. Signos de STEMI: estos pacientes se clasifican directamente para CAG agudo de acuerdo con las pautas (6).
3. ROSC, COMA (escala de coma de Glasgow <=8), no STEMI: debe incluirse en el ensayo DISCO-MAIN.
4. ROSC, escala de coma de Glasgow >8, no STEMI: debe incluirse en el ensayo DISCO-no-COMA.

Propósito:

Para aleatorizar a supervivientes de OHCA no comatosos (escala de coma de Glasgow > 8) para CAG aguda o CAG subaguda (después de 12 a 24 horas).

Período de estudio: 1.5.2021 a 1.5.2026.

Centros elegibles para participar: Centros daneses y europeos. Los investigadores contactarán principalmente con los centros que ya participan en el ensayo DISCO-MAIN. Actualmente participan los cuatro centros terciarios daneses y hasta 8 centros de los Países Bajos han aceptado participar.

Los pacientes son asignados aleatoriamente a:

Grupo A: CAG agudo: el paciente es enviado directamente al laboratorio de cateterismo para una evaluación aguda que incluye ecocardiografía (ECHO), CAG agudo e PCI si está indicado de acuerdo con las pautas.

Grupo B: CAG subaguda: El paciente es enviado a la unidad de cuidados coronarios (UCC) para vigilancia del ritmo y diagnósticos adicionales, y en caso de que se encuentre indicación para CAG, se planifica para el día siguiente en horario diurno (12-24 horas). después de un paro cardíaco). La revascularización se realiza si está indicado de acuerdo con las guías.

Revascularización en el grupo A y B:

El objetivo es realizar la revascularización de la lesión culpable. Las lesiones adicionales se programarán para un procedimiento electivo, generalmente después de 3 a 4 semanas. Si se indica un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), se programará de acuerdo con la rutina local del centro.

Transversal:

Un paciente aleatorizado al grupo B será programado para CAG agudo si:

1. Signos de STEMI (CAG agudo obligatorio).
2. Inestabilidad hemodinámica persistente de más de 1 hora después de la aleatorización, definida como: necesidad de aumentar la dosis de vasopresor/inotrópico, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) baja, ausencia de aclaramiento de lactato (se debe considerar CAG aguda)
3. Paro cardíaco recurrente (se debe considerar CAG agudo)
4. Los pacientes que después de la admisión se considera que tienen NSTEMI pueden pasar a CAG agudo si no están estabilizados médicamente.

Estadísticas: Los datos se analizan según la intención de tratar. Los datos continuos se presentarán como media ± desviación estándar y la comparación se realizará mediante la prueba t si se distribuye normalmente. Los datos distribuidos no normales se presentarán como mediana [rango intercuartílico] y se compararán mediante la prueba U de Mann Whitney. Las variables categóricas se comparan utilizando la prueba exacta de Fischers o la prueba de Chi cuadrado, según corresponda, y se presentan como números y porcentajes. El nivel significativo es p< 0,05 (bilateral).

Gestión de datos: Los datos se recopilarán y almacenarán de acuerdo con la Ley de privacidad danesa. El E-CRF (Formulario de informe de caso electrónico) está basado en computadora (TrialPartner). La información del paciente y del procedimiento será ingresada en el E-CRF por las enfermeras del estudio en cada sitio. La fecha también se recopila del registro de RCP, el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca (registro LPR), así como los registros invasivos que cubren los datos relacionados con el procedimiento para todos los pacientes a los que se les realizó CAG o PCI. TrialPartner está aprobado de acuerdo con la normativa danesa, y todos los accesos y entradas de datos están registrados. Cuando se finaliza el estudio y se fusionan los datos de los distintos registros, se elimina el número de identificación personal y se asigna una clave a todos los casos. Se almacena un archivo de clave independiente. Luego, los datos se vuelven anónimos.

Inclusión de pacientes y consentimiento:

Todos los pacientes con OHCA sin una causa no cardiaca evidente son enviados a los centros invasivos. El médico de guardia se asegura de que cualquier paciente con STEMI o CPR en curso sea clasificado directamente en el laboratorio de cateterismo. Los pacientes restantes se incluyen en el estudio DISCO-MAIN si están comatosos. Los pacientes no comatosos están incluidos en el presente estudio DISCO-no-COMA. Se incluyen según el apartado “Investigación en situaciones agudas”, y se aleatorizan cuando aún se encuentran en fase prehospitalaria si es posible, camino al hospital. Después de la llegada al hospital, los investigadores informarán más al paciente, para lograr también el consentimiento informado por escrito.

Aspectos éticos:

Los investigadores creen que es legítimo aleatorizar a los pacientes para CAG agudo o subagudo porque Dinamarca tiene centros a nivel nacional que se adhieren a ambas estrategias, y no está claro si hay un beneficio del CAG agudo en pacientes con OHCA que han logrado ROSC y no tienen signos de IAMCEST.

Además, hay recomendaciones claras sobre cuándo realizar el cruzamiento si se asigna al azar a una estrategia conservadora.

Retiro del estudio: Los pacientes pueden en cualquier momento, y sin motivo alguno, decidir no participar en el estudio. Se le preguntará al paciente si se pueden utilizar los datos recopilados de la aleatorización y hasta la retirada. De lo contrario, los datos serán eliminados. El motivo de la baja, y la decisión del paciente sobre la utilización o no de los datos, se cumplimentará en la historia clínica electrónica.

Biobanco / material biológico: Actualmente no se recoge ningún biobanco.

Cegamiento: El estudio no está cegado, lo que parece imposible de hacer.

Información personal:

Se seguirá la Ley de Privacidad nacional. El ensayo se presentará ante la Región Central de Dinamarca (en lugar de la Agencia Danesa de Protección de Datos, según la práctica actual), ante el Comité Ético de la Región Central de Dinamarca y ante Clinicaltrials.gov. Se solicitará al Consejo Nacional de Salud el acceso a los datos del registro CPR y del Registro Nacional de Pacientes.

Acceso a los datos: Los datos se almacenarán en TrialPartner. Cualquier acceso o intento de acceso quedará registrado. El investigador/institución otorgará acceso para monitoreo y auditoría también desde el comité de ética. El investigador será responsable y se asegurará de que cualquier paciente haya dado su consentimiento por escrito o que se haya obtenido un consentimiento adjunto de acuerdo con las normas para la investigación en situaciones agudas.

Comité de criterios de valoración: Se establecerá un comité de criterios de valoración compuesto por un cardiólogo y un anestesiólogo que valida todos los criterios de valoración clínicos y establece el diagnóstico final (causa del paro cardíaco) para el paciente. Tendrán acceso a todo el material de estudio así como a la información de las historias clínicas de los pacientes en caso de ser necesario.

Centro de coordinación: el departamento de investigación del Departamento de cardiología del hospital de la Universidad de Aarhus será el centro de coordinación y responsable de establecer el eCRF, recopilar datos, coordinar las reuniones del comité de seguridad y criterios de valoración y publicar los datos.

Supervisión: el hospital de la Universidad de Aarhus será responsable de la supervisión del ensayo. Las enfermeras del estudio visitarán cada hospital al iniciar el ensayo y luego aproximadamente dos veces durante el estudio. Las visitas de seguimiento, como en el ensayo DISCO-MAIN, se centrarán en: a) que el estudio se adhiera al protocolo, b) que la inclusión de pacientes se realice de acuerdo con el protocolo y los criterios de inclusión, c) que se introduzcan los datos correctos en el ECRF, y d) que los recursos necesarios estén disponibles localmente para realizar el estudio.

Economía: Los investigadores aplicarán fondos privados para el apoyo al estudio. Los médicos responsables no recibirán honorarios.

Publicaciones: Se publicarán todos los resultados, positivos y negativos o no concluyentes.

Cálculo de potencia:

Hay datos limitados sobre la mortalidad y el riesgo de paro cardíaco recurrente o shock cardiogénico en pacientes sin coma que han logrado RCE después de OHCA y solo esperan CAG. En estudios previos la mortalidad a 30 días fue del 34% en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) que presentaban Taquicardia Ventricular (TV) o Fibrilación Ventricular (FV) (7), el riesgo de shock cardiogénico fue del 9% en pacientes con TV y 27% en pacientes con FV (8), y el riesgo de paro cardíaco recurrente fue del 7% dentro de las 48 horas (8). A la luz de los riesgos competitivos, y a la luz de una reducción general de la letalidad a lo largo de los años, se supone que el riesgo del criterio de valoración combinado (MACE) es de aproximadamente el 30 % dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización. Con un alfa de 0,05 y una potencia del 80%, será posible documentar una diferencia en MACE del 25% si se incluyen 1080 pacientes. Con una deserción esperada del 10%, el objetivo es incluir 1200 pacientes.