Direkte eller subakut koronar angiografi hos patienter med hjertestop uden for hospitalet uden koma. (DISCO-noCOMA)

Baggrund: Størstedelen af ​​patienter med hjertestop uden for hospitalet (OHCA) har iskæmisk hjertesygdom (IHD). Hvis tegn på ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) anbefales akut koronar angiografi (CAG) og primær perkutan koronar intervention (PPCI). I de fleste tilfælde triageres patienter med OHCA, som ikke opnår Return Of Spontaneous Circulation (ROSC), også direkte til et tertiært center med mulighed for at etablere mekanisk kredsløbsstøtte, f.eks. Ekstrakorporal kardiopulmonal genoplivning (eCPR) (figur 1). For den resterende gruppe patienter med OHCA, som opnår ROSC og ikke har tegn på STEMI, er det usikkert, om der er en fordel ved akut CAG.

Et stort internationalt studie (Direct or Subacute Coronary angiography in out-of-hospital cardiac arrest - DISCO) fra Uppsala, Sverige, vil studere rollen af ​​akut CAG hos 1006 patienter med OHCA, som er komatøse efter at have opnået ROSC (2). I den svenske undersøgelse inkluderer de kun komatøse patienter og randomiserer patienter til enten akut CAG eller CAG efter 3 dage.

Tre af fire danske tertiære centre har besluttet at tilslutte sig det svenske DISCO-studie (fra nu af DISCO-MAIN).

Imidlertid er mange OHCA-patienter ikke komatøse og uden tegn på STEMI, og er derfor ikke berettiget til DISCO-MAIN. Efterforskerne ønsker også at undersøge, hvilken rolle akut CAG spiller hos disse patienter, hvilket er formålet med det aktuelle studie, kaldet DISCO-no-COMA (Direkte eller subakut koronar angiografi hos patienter med hjertestop uden for hospitalet, som ikke er komatøs). Denne undersøgelse vil omfatte patienter sideløbende med DISCO-MAIN-studiet. Det betyder, at alle patienter med OHCA, som får ROSC og ikke opfylder kriterierne for akut CAG (STEMI), kan randomiseres i enten DISCO-MAIN (hvis komatøs) eller DISCO-no-COMA (hvis ikke komatøs).

Det betyder, at en patient med OHCA uden åbenbar ikke-kardiel årsag bør triageres som følger (se figur 1):

1. ROSC ikke opnået (igangværende kardiopulmonal genoplivning (CPR)): Disse patienter triageres direkte til kateteriseringslaboratoriet med mulighed for at etablere ECPR-behandling (5) og udføre CAG/PCI (perkutan koronar intervention) og implantat pacemaker, hvis indiceret.
2. Tegn på STEMI: Disse patienter triageres direkte for akut CAG i henhold til retningslinjer (6).
3. ROSC, KOMA (Glasgow coma skala <=8), ikke STEMI: Bør inkluderes i DISCO-MAIN forsøget.
4. ROSC, Glasgow coma skala >8, ikke STEMI: Bør inkluderes i DISCO-no-COMA forsøget.

Formål:

Til randomisering af ikke-komatøse (Glasgow koma-skala >8) OHCA-overlevere for akut CAG eller subakut CAG (efter 12-24 timer).

Studieperiode: 1.5.2021 til 1.5.2026.

Deltagelsesberettigede centre: Danske og europæiske centre. Efterforskerne vil primært kontakte centre, der allerede deltager i DISCO-MAIN forsøget. I øjeblikket deltager alle fire danske tertiære centre, og op til 8 centre fra Holland har sagt ja til at deltage.

Patienterne er randomiseret til:

Gruppe A: Akut CAG: Patienten triageres direkte til kateteriseringslaboratoriet for akut udredning inklusive ekkokardiografi (ECHO), akut CAG og PCI, hvis det er indiceret i henhold til retningslinjerne.

Gruppe B: Subakut CAG: Patienten triageres til koronarafdelingen (CCU) for rytmeovervågning og yderligere diagnostik, og i tilfælde af at der er fundet indikation for CAG, planlægges det den kommende dag i dagtimerne (12-24 timer). efter hjertestop). Revaskularisering udføres, hvis indiceret i henhold til retningslinjer.

Revaskularisering i gruppe A og B:

Målet er at udføre revaskularisering af den skyldige læsion. Yderligere læsioner vil blive planlagt til en elektiv procedure, typisk efter 3-4 uger. Hvis koronararterie-bypasstransplantation (CABG) er indiceret, vil det blive planlagt i henhold til centrets lokale rutine.

Cross-over:

En patient randomiseret til gruppe B vil blive planlagt til akut CAG, hvis:

1. Tegn på STEMI (akut CAG obligatorisk).
2. Vedvarende hæmodynamisk ustabilitet på mere end 1 time efter randomisering, defineret som: behov for øget dosis vasopressor/inotropisk, lav venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF), ingen clearance af laktat (akut CAG bør overvejes)
3. Tilbagevendende hjertestop (akut CAG bør overvejes)
4. Patienter, som efter indlæggelse vurderes at have NSTEMI, kan krydse over til akut CAG, hvis de ikke er stabiliseret medicinsk.

Statistik: Data analyseres i henhold til intention-to-treat. Kontinuerlige data vil blive præsenteret som middel ± standardafvigelse, og sammenligning foretaget ved hjælp af t-test, hvis normalfordelt. Ikke-normalfordelte data vil blive præsenteret som median [interkvartilområde] og sammenlignet med Mann Whitney U-test. Kategoriske variable sammenlignes ved hjælp af Fischers eksakte test eller Chi square test, alt efter hvad der er relevant, og præsenteres som tal og procenter. Significans niveau er p<0,05 (tosidet).

Datahåndtering: Data vil blive indsamlet og opbevaret i henhold til den danske privatlivslov. E-CRF (Electronic Case Report Form) er computerbaseret (TrialPartner). Patient- og procedureoplysninger vil blive indtastet i E-CRF af undersøgelsessygeplejerskerne på hvert sted. Dato er også indsamlet fra CPR-registret, Dansk Landspatientregister (LPR-registret) samt de invasive registre, der dækker procedurerelaterede data for alle patienter, der har udført CAG eller PCI. TrialPartner er godkendt i henhold til dansk lovgivning, og al adgang og dataindtastning logges. Når undersøgelsen er afsluttet, og data fra de forskellige registre er sammenlagt, fjernes personnummeret, og alle sager tildeles en nøgle. En separat nøglefil er gemt. Data bliver derefter anonymiseret.

Inkludering af patienter og samtykke:

Alle patienter med OHCA uden åbenbar ikke-kardiel årsag triageres til de invasive centre. Tilkaldelægen sikrer, at enhver patient med STEMI eller igangværende HLR triageres direkte til kateterisationslaboratoriet. Resterende patienter er inkluderet i DISCO-MAIN studiet, hvis de er komatøse. Ikke-komatøse patienter er inkluderet i denne DISCO-no-COMA-undersøgelse. De indgår efter afsnittet "Forskning i akutte situationer", og randomiseres, når de om muligt stadig er i den præhospitale fase på vej til hospitalet. Efter ankomsten til hospitalet vil efterforskerne informere patienten yderligere for også at opnå skriftligt informeret samtykke.

Etiske aspekter:

Efterforskerne mener, det er legitimt at randomisere patienter til akut eller subakut CAG, fordi Danmark på landsplan har centre, der følger begge strategier, og det er usikkert, om der er en fordel ved akut CAG hos OHCA-patienter, der har opnået ROSC og er uden tegn på tydelige STEMI.

Desuden er der klare anbefalinger, hvornår man skal krydse over, hvis man randomiserer til en konservativ strategi.

Udtræden af ​​undersøgelsen: Patienterne kan på et hvilket som helst tidspunkt og uden nogen grund beslutte sig for ikke at deltage i undersøgelsen. Patienten vil blive spurgt, om data indsamlet fra randomisering og indtil tilbagetrækning kan bruges. Ellers slettes data. Årsag til tilbagetrækning og patientens beslutning om, hvorvidt data kan anvendes eller ej, vil blive udfyldt i den elektroniske journal.

Biobank / biologisk materiale: Der indsamles ingen biobank pt.

Blindning: Undersøgelsen er ikke blændet, hvilket synes umuligt at gøre.

Personlig data:

Den nationale privatlivslov vil blive fulgt. Retssagen vil blive indgivet til Region Midtjylland (i stedet for Datatilsynet ifølge gældende praksis), til Den Etiske Komité i Region Midtjylland og til Clinicaltrials.gov. Sundhedsstyrelsen vil blive ansøgt om adgang til data fra CPR-registret og Landspatientregisteret.

Adgang til data: Data vil blive gemt i TrialPartner. Enhver adgang eller forsøg på at få adgang vil blive logget. Efterforsker/institution vil give adgang til overvågning og revision også fra den etiske komité. Undersøger vil være ansvarlig og sikre, at enhver patient har givet skriftligt samtykke, eller der er opnået stedfortrædersamtykke efter reglerne for forskning i akutte situationer.

Endpoint-udvalg: Der etableres et endpoint-udvalg bestående af en kardiolog og en anæstesilæge, som validerer alle kliniske endpoints, og fastlægger den endelige diagnose (årsag til hjertestop) for patienten. De vil have adgang til alt studiemateriale samt oplysninger fra patientjournaler, hvis det er nødvendigt.

Koordinerende center: Forskningsafdelingen på Kardiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, vil være koordinerende center, og ansvarlig for etablering af eCRF, indsamling af data, koordinering af sikkerheds- og effektudvalgsmøder samt publicering af data.

Monitorering: Aarhus Universitetshospital vil stå for forsøgsmonitorering. Studiesygeplejersker vil besøge hvert hospital, når forsøget påbegyndes, og derefter cirka to gange i løbet af undersøgelsen. Monitoreringsbesøgene vil som i DISCO-MAIN forsøget fokusere på: a) At undersøgelsen overholder protokollen, b) at inklusion af patienter sker i henhold til protokol og inklusionskriterier, c) at de korrekte data er indtastet i ECRF, og d) at nødvendige ressourcer er tilgængelige lokalt til at udføre undersøgelsen.

Økonomi: Efterforskerne vil anvende private midler til støtte til undersøgelsen. De ansvarlige læger modtager intet honorar.

Publikationer: Alle resultater, positive og negative eller inkonklusive, vil blive offentliggjort.

Effektberegning:

Der er begrænsede data om dødelighed og risiko for tilbagevendende hjertestop eller kardiogent shock hos patienter uden koma, som har opnået ROSC efter OHCA og blot venter på CAG. I tidligere undersøgelser var 30-dages mortaliteten 34 % hos patienter med akut myokardieinfarkt (AMI), som havde ventrikulær takykardi (VT) eller ventrikulær fibrillation (VF) (7), risikoen for kardiogent shock var 9 % hos patienter med VT og 27 % hos patienter med VF (8), og risikoen for tilbagevendende hjertestop var 7 % inden for 48 timer (8). I lyset af konkurrerende risici og i lyset af en generel reduktion af dødsfald gennem årene antages det, at risikoen for det kombinerede endepunkt (MACE) er ca. 30 % inden for 30 dage efter randomisering. Med en alfa på 0,05, og power på 80%, vil det være muligt at dokumentere en forskel i MACE på 25%, hvis 1080 patienter medregnes. Med et forventet frafald på 10% er målet at inkludere 1200 patienter.