Direkte eller subakutt koronar angiografi hos pasienter med hjertestans utenfor sykehus uten koma. (DISCO-noCOMA)

Bakgrunn: Flertallet av pasienter med hjertestans utenom sykehus (OHCA) har iskemisk hjertesykdom (IHD). Ved tegn på hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) anbefales akutt koronar angiografi (CAG) og primær perkutan koronar intervensjon (PPCI). I de fleste tilfeller triageres også pasienter med OHCA som ikke oppnår Return Of Spontaneous Circulation (ROSC) direkte til et tertiærsenter med mulighet for å etablere mekanisk sirkulasjonsstøtte, f.eks. Ekstrakorporeal hjerte-lungeredning (eCPR) (Figur 1). For den gjenværende gruppen av pasienter med OHCA som oppnår ROSC og ikke har tegn til STEMI er det usikkert om det er en fordel med akutt CAG.

En stor internasjonal studie (Direct or Subacute COronary angiography in out-of-hospital cardiac arrest - DISCO) fra Uppsala, Sverige, skal studere rollen til akutt CAG hos 1006 pasienter med OHCA som er komatøse etter å ha oppnådd ROSC (2). I den svenske studien inkluderer de kun komatøse pasienter, og randomiserer pasienter til enten akutt CAG eller CAG etter 3 dager.

Tre av fire danske tertiærsentre har bestemt seg for å bli med i den svenske DISCO-studien (Fra nå av kalt DISCO-MAIN).

Imidlertid er mange OHCA-pasienter ikke komatøse og uten tegn på STEMI, og er derfor ikke kvalifisert for DISCO-MAIN. Etterforskerne ønsker også å undersøke rollen til akutt CAG hos disse pasientene, som er formålet med den nåværende studien, kalt DISCO-no-COMA (Direkte eller subakutt koronar angiografi hos pasienter med hjertestans utenom sykehus som ikke er komatøs). Denne studien vil inkludere pasienter parallelt med DISCO-MAIN-studien. Dette betyr at alle pasienter med OHCA som får ROSC og ikke oppfyller kriteriene for akutt CAG (STEMI) kan randomiseres i enten DISCO-MAIN (hvis komatøs) eller DISCO-no-COMA (hvis ikke koma).

Dette betyr at en pasient med OHCA uten åpenbar ikke-kardiell årsak, bør triageres som følger (se figur 1):

1. ROSC ikke oppnådd (pågående hjerte-lunge-redning (CPR)): Disse pasientene triageres direkte til kateteriseringslaboratoriet med mulighet for å etablere ECPR-behandling (5) og utføre CAG/PCI (perkutan koronar intervensjon) og implantat pacemaker hvis indisert.
2. Tegn på STEMI: Disse pasientene triageres direkte for akutt CAG i henhold til retningslinjer (6).
3. ROSC, COMA (Glasgow koma-skala <=8), ikke STEMI: Bør inkluderes i DISCO-MAIN-studien.
4. ROSC, Glasgow koma-skala >8, ikke STEMI: Bør inkluderes i DISCO-no-COMA-studien.

Hensikt:

For å randomisere ikke-komatøse (Glasgow koma-skala >8) OHCA-overlevende for akutt CAG eller subakutt CAG (etter 12-24 timer).

Studieperiode: 1.5.2021 til 1.5.2026.

Sentre kvalifisert for deltakelse: Danske og europeiske sentre. Etterforskerne vil primært kontakte sentre som allerede deltar i DISCO-MAIN-forsøket. For tiden deltar alle fire danske tertiærsentre, og opptil 8 sentre fra Nederland har sagt ja til å delta.

Pasienter er randomisert til:

Gruppe A: Akutt CAG: Pasienten triageres direkte til kateteriseringslaboratoriet for akutt evaluering inkludert ekkokardiografi (ECHO), akutt CAG og PCI hvis indisert i henhold til retningslinjer.

Gruppe B: Subakutt CAG: Pasienten triageres til koronaravdelingen (CCU) for rytmeovervåking, og tilleggsdiagnostikk, og i tilfelle det er funnet indikasjon for CAG, planlegges det kommende dag på dagtid (12-24 timer). etter hjertestans). Revaskularisering utføres hvis indisert i henhold til retningslinjer.

Revaskularisering i gruppe A og B:

Målet er å utføre revaskularisering av den skyldige lesjonen. Ytterligere lesjoner vil bli planlagt for en elektiv prosedyre, vanligvis etter 3-4 uker. Hvis koronararteriebypasstransplantasjon (CABG) er indisert, vil det planlegges i henhold til senterets lokale rutine.

Cross-over:

En pasient randomisert til gruppe B vil bli planlagt for akutt CAG hvis:

1. Tegn på STEMI (akutt CAG obligatorisk).
2. Vedvarende hemodynamisk ustabilitet på mer enn 1 time etter randomisering, definert som: behov for økt dose vasopressor/inotropisk, lav venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF), ingen clearance av laktat (akutt CAG bør vurderes)
3. Gjentatt hjertestans (akutt CAG bør vurderes)
4. Pasienter som etter innleggelse vurderes å ha NSTEMI kan gå over til akutt CAG dersom de ikke er medisinsk stabilisert.

Statistikk: Data analyseres i henhold til intention-to-treat. Kontinuerlige data vil bli presentert som gjennomsnitt ± standardavvik, og sammenligning gjøres ved bruk av t-test hvis normalfordelt. Ikke-normalfordelte data vil bli presentert som median [interkvartilområde], og sammenlignet med Mann Whitney U-test. Kategoriske variabler sammenlignes ved å bruke Fischers eksakte test eller Chi-kvadrattest etter behov, og presenteres som tall og prosenter. Significans-nivå er p< 0,05 (tosidig).

Databehandling: Data vil bli samlet inn og lagret i henhold til den danske personvernloven. E-CRF (Electronic Case Report Form) er datamaskinbasert (TrialPartner). Pasient- og prosedyreinformasjon vil bli lagt inn i E-CRF av studiesykepleierne på hvert sted. Dato er også hentet fra HLR-registeret, det danske folkeregisteret (LPR-registeret), samt de invasive registrene som dekker prosedyrerelaterte data for alle pasienter som har utført CAG eller PCI. TrialPartner er godkjent i henhold til dansk regelverk, og all tilgang og dataregistrering logges. Når studien er ferdigstilt og data fra de ulike registrene er slått sammen, fjernes personnummeret, og alle saker tildeles nøkkel. En egen nøkkelfil lagres. Data blir da anonymisert.

Inkludering av pasienter og samtykke:

Alle pasienter med OHCA uten åpenbar ikke-kardiell årsak triageres til de invasive sentrene. Tilkallingslegen sørger for at enhver pasient med STEMI eller pågående HLR triageres direkte til kateteriseringslaboratoriet. Gjenværende pasienter er inkludert i DISCO-MAIN-studien hvis de er komatøse. Ikke-komatøse pasienter er inkludert i denne DISCO-no-COMA-studien. De inngår etter avsnittet "Forskning i akutte situasjoner", og randomiseres når de fortsatt er i prehospital fase om mulig, på vei til sykehus. Etter ankomst til sykehuset vil etterforskerne informere pasienten ytterligere, for også å oppnå skriftlig informert samtykke.

Etiske aspekter:

Etterforskerne mener det er legitimt å randomisere pasienter til akutt eller subakutt CAG fordi Danmark nasjonalt har sentre som følger begge strategiene, og det er usikkert om det er en fordel av akutt CAG hos OHCA-pasienter som har oppnådd ROSC og er uten tegn til åpenbare. STEMI.

Videre er det klare anbefalinger når du skal krysse over hvis det er randomisert til en konservativ strategi.

Uttak fra studien: Pasientene kan når som helst, og uten grunn, bestemme seg for ikke å delta i studien. Pasienten vil bli spurt om data samlet inn fra randomisering og frem til uttak kan brukes. Ellers vil data bli slettet. Årsak til tilbaketrekning, og pasientens beslutning om data kan brukes eller ikke, vil fylles ut i den elektroniske helsejournalen.

Biobank / biologisk materiale: Det samles ikke inn biobank i dag.

Blinding: Studien er ikke blindet, noe som virker umulig å gjøre.

Personlig informasjon:

Den nasjonale personvernloven vil bli fulgt. Rettssaken vil bli arkivert til Region Midt-Danmark (i stedet for Datatilsynet, i henhold til gjeldende praksis), til den etiske komité i Region Midt-Danmark og til Clinicaltrials.gov. Helsetilsynet vil bli søkt om innsyn i data fra HLR-registeret og Nasjonalt pasientregister.

Tilgang til data: Data vil bli lagret i TrialPartner. All tilgang eller forsøk på tilgang vil bli logget. Utreder/institusjon vil gi tilgang til overvåking og revisjon også fra den etiske komiteen. Utreder vil være ansvarlig og påse at eventuell pasient har gitt skriftlig samtykke, eller det er oppnådd stedfortredersamtykke etter reglene for forskning i akutte situasjoner.

Endepunktsutvalg: Det skal etableres en endepunktkomité bestående av en kardiolog og en anestesilege som validerer alle kliniske endepunkter, og fastsetter den endelige diagnosen (årsak til hjertestans) for pasienten. De vil ha tilgang til alt studiemateriell samt opplysninger fra pasientjournaler om nødvendig.

Koordinerende senter: Forskningsavdelingen ved Kardiologisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, vil være koordinerende senter, og ansvarlig for etablering av eCRF, innsamling av data, koordinering av sikkerhets- og endepunktkomitémøter og publisering av data.

Overvåking: Aarhus Universitetssykehus vil være ansvarlig for prøveovervåking. Studiesykepleiere vil besøke hvert sykehus når forsøket starter, og deretter omtrent to ganger i løpet av studien. Overvåkingsbesøkene vil som i DISCO-MAIN studien fokusere på: a) At studien følger protokollen, b) at inkludering av pasienter er i henhold til protokoll og inklusjonskriterier, c) at korrekte data legges inn i ECRF, og d) at nødvendige ressurser er tilgjengelige lokalt for å utføre studien.

Økonomi: Etterforskerne vil søke private midler for støtte til studiet. De ansvarlige leger vil ikke motta noen honnør.

Publikasjoner: Alle resultater, positive og negative eller inkonklusive, vil bli publisert.

Effektberegning:

Det er begrensede data om dødelighet, og risiko for tilbakevendende hjertestans eller kardiogent sjokk, hos pasienter uten koma som har oppnådd ROSC etter OHCA og bare venter på CAG. I tidligere studier var 30-dagers dødelighet 34 % hos pasienter med akutt hjerteinfarkt (AMI) som hadde ventrikkeltakykardi (VT) eller ventrikkelflimmer (VF) (7), risikoen for kardiogent sjokk var 9 % hos pasienter med VT og 27 % hos pasienter med VF (8), og risikoen for tilbakevendende hjertestans var 7 % innen 48 timer (8). I lys av konkurrerende risikoer, og i lys av en generell reduksjon i dødsulykker i løpet av årene, antas det at risikoen for det kombinerte endepunktet (MACE) er ca. 30 % innen 30 dager etter randomisering. Med en alfa på 0,05, og kraft på 80 %, vil det være mulig å dokumentere en forskjell i MACE på 25 % dersom 1080 pasienter inkluderes. Med et forventet frafall på 10 % er målet å inkludere 1200 pasienter.