혼수를 동반하지 않는 병원 외 심정지 환자의 직접 또는 아급성 관상동맥조영술. (DISCO-noCOMA)

배경: 병원 밖 심정지(OHCA) 환자의 대다수는 허혈성 심장 질환(IHD)을 앓고 있습니다. ST 상승 심근경색(STEMI)의 징후가 있는 경우 급성 관상동맥 조영술(CAG) 및 일차 경피적 관상동맥 중재술(PPCI)이 권장됩니다. 대부분의 경우, 자발 순환 회복(ROSC)을 달성하지 못한 OHCA 환자는 기계적 순환 지원을 확립할 가능성이 있는 3차 센터로 직접 분류됩니다. 체외심폐소생술(eCPR)(그림 1). ROSC를 달성하고 STEMI 징후가 없는 나머지 OHCA 환자 그룹의 경우 급성 CAG의 이점이 있는지 여부가 결정되지 않았습니다.

대규모 국제 연구(병원 밖 심정지에서 직접 또는 아급성 COronary angiography - DISCO)는 스웨덴 웁살라에서 ROSC 달성 후 혼수 상태에 있는 1006명의 OHCA 환자에서 급성 CAG의 역할을 연구할 것입니다(2). 스웨덴 연구에서는 혼수상태 환자만 포함하고 환자를 3일 후 급성 CAG 또는 CAG로 무작위 배정합니다.

4개의 덴마크 3차 센터 중 3개가 스웨덴 DISCO 연구(이제부터 DISCO-MAIN으로 명명)에 참여하기로 결정했습니다.

그러나 많은 OHCA 환자는 혼수 상태가 아니며 STEMI 징후가 없으므로 DISCO-MAIN에 적합하지 않습니다. 조사자들은 또한 이러한 환자들에서 급성 CAG의 역할을 조사하기를 원하며, 이는 현재 연구의 목적인 DISCO-no-COMA(직접 또는 아급성 관상동맥 조영술 환자의 병원 밖 심정지가 아닌 기운 없이 졸리는). 이 연구는 DISCO-MAIN 연구와 병행하여 환자를 포함할 것입니다. 즉, ROSC를 받고 급성 CAG(STEMI) 기준을 충족하지 않는 모든 OHCA 환자는 DISCO-MAIN(혼수 상태인 경우) 또는 DISCO-no-COMA(혼수 상태가 아닌 경우)에 무작위 배정될 수 있습니다.

이는 명백한 비심장성 원인이 없는 OHCA 환자는 다음과 같이 분류되어야 함을 의미합니다(그림 1 참조).

1. ROSC 미달성(진행 중인 심폐소생술(CPR)): 이러한 환자는 ECPR 치료를 확립하고(5) CAG/PCI(경피적 관상동맥 중재술) 및 임플란트 심박조율기를 수행할 가능성이 있는 카테터 삽입 실험실로 직접 분류됩니다.
2. STEMI 징후: 이 환자들은 지침(6)에 따라 급성 CAG로 직접 분류됩니다.
3. ROSC, COMA(Glasgow 혼수 척도 <=8), STEMI 아님: DISCO-MAIN 시험에 포함되어야 합니다.
4. ROSC, Glasgow 혼수 척도 >8, STEMI 아님: DISCO-no-COMA 시험에 포함되어야 합니다.

목적:

급성 CAG 또는 아급성 CAG(12-24시간 후)에 대한 비혼수상태(Glasgow 혼수 척도 >8) OHCA 생존자를 무작위화합니다.

연구 기간: 2021년 1월 5일 ~ 2026년 1월 5일.

참가 자격이 있는 센터: 덴마크 및 유럽 센터. 조사관은 주로 DISCO-MAIN 시험에 이미 참여하고 있는 센터에 연락할 것입니다. 현재 4개의 덴마크 제3차 센터가 모두 참여하고 있으며 네덜란드에서 최대 8개 센터가 참여하기로 동의했습니다.

환자는 다음과 같이 무작위 배정됩니다.

그룹 A: 급성 CAG: 환자는 가이드라인에 따라 표시된 경우 심초음파(ECHO), 급성 CAG 및 PCI를 포함한 급성 평가를 위해 카테터 삽입 실험실로 직접 분류됩니다.

Group B: 아급성 CAG: 심장 박동 감시 및 추가 진단을 위해 관상동맥 치료실(CCU)로 분류되며, CAG에 대한 적응증이 발견될 경우 다음 날 낮(12-24시간)에 예정되어 있습니다. 심정지 후). 가이드라인에 따라 표시된 경우 혈관재생술을 시행합니다.

그룹 A 및 B의 혈관재생술:

목표는 범인 병변의 재혈관화를 수행하는 것입니다. 추가 병변은 일반적으로 3-4주 후에 선택적 시술을 위해 예약됩니다. 관상동맥우회술(CABG)이 필요한 경우 센터의 현지 일정에 따라 일정이 잡힙니다.

크로스오버:

그룹 B로 무작위 배정된 환자는 다음과 같은 경우 급성 CAG로 예정됩니다.

1. STEMI 징후(급성 CAG 필수).
2. 무작위 배정 후 1시간 이상 지속되는 혈역학적 불안정성, 다음과 같이 정의됨: 증가된 승압제/수축 조절 필요, 낮은 좌심실 박출률(LVEF), 젖산 청소 없음(급성 CAG를 고려해야 함)
3. 재발성 심정지(급성 CAG를 고려해야 함)
4. 입원 후 NSTEMI로 판단된 환자는 의학적으로 안정되지 않으면 급성 CAG로 넘어갈 수 있습니다.

통계: 치료 의도에 따라 데이터를 분석합니다. 연속 데이터는 평균 ± 표준 편차로 표시되며 정규 분포인 경우 t-test를 사용하여 비교합니다. 비정규 분포 데이터는 중앙값[사분위수 범위]로 표시되며 Mann Whitney U-test를 사용하여 비교됩니다. 범주형 변수는 피셔 정확 검정 또는 카이 제곱 검정을 적절하게 사용하여 비교하고 숫자와 백분율로 표시합니다. 시그니피칸 수준은 p< 0.05(양측)입니다.

데이터 관리: 데이터는 덴마크 개인 정보 보호법에 따라 수집 및 저장됩니다. E-CRF(Electronic Case Report Form)는 컴퓨터 기반입니다(TrialPartner). 환자 및 절차 정보는 각 사이트의 연구 간호사가 E-CRF에 입력합니다. 날짜는 또한 CPR 등록부, 덴마크 국가 환자 등록부(LPR 등록부) 및 CAG 또는 PCI를 수행한 모든 환자의 절차 관련 데이터를 포함하는 침습적 등록부에서 수집됩니다. TrialPartner는 덴마크 규정에 따라 승인되었으며 모든 액세스 및 데이터 입력이 기록됩니다. 연구가 완료되고 다양한 레지스트리의 데이터가 병합되면 개인 식별 번호가 제거되고 모든 사례에 키가 할당됩니다. 별도의 키 파일이 저장됩니다. 그런 다음 데이터는 익명으로 처리됩니다.

환자 포함 및 동의:

명백한 비심장성 원인이 없는 모든 OHCA 환자는 침습적 센터로 분류됩니다. 당직 의사는 STEMI 또는 진행 중인 CPR이 있는 모든 환자가 카테터 삽입 실험실로 직접 분류되도록 합니다. 나머지 환자는 혼수 상태인 경우 DISCO-MAIN 연구에 포함됩니다. 혼수상태가 아닌 환자는 본 DISCO-no-COMA 연구에 포함됩니다. 이들은 "급성 상황에서의 연구" 단락에 따라 포함되며, 가능한 경우 병원으로 가는 도중 아직 병원 전 단계에 있을 때 무작위 배정됩니다. 병원에 도착한 후 조사관은 서면 동의를 얻기 위해 환자에게 추가로 알릴 것입니다.

윤리적 측면:

조사관은 덴마크가 전국적으로 두 가지 전략을 모두 준수하는 센터를 가지고 있기 때문에 환자를 급성 또는 아급성 CAG로 무작위 배정하는 것이 합당하다고 생각하며 ROSC를 달성하고 명백한 징후가 없는 OHCA 환자에서 급성 CAG의 이점이 있는지 여부가 불확실합니다. STEMI.

또한, 보수적 전략으로 무작위 배정된 경우 교차할 때 명확한 권장 사항이 있습니다.

연구 참여 철회: 환자는 언제든지 아무런 이유 없이 연구에 참여하지 않기로 결정할 수 있습니다. 환자는 무작위화로부터 수집된 데이터를 철회할 때까지 사용할 수 있는지 질문을 받게 됩니다. 그렇지 않으면 데이터가 삭제됩니다. 철회 사유와 데이터 사용 가능 여부에 대한 환자의 결정은 전자 건강 기록에 채워집니다.

바이오뱅크/생물학적 물질: 현재 수집된 바이오뱅크가 없습니다.

맹검: 불가능해 보이는 맹검 연구가 아닙니다.

개인 정보:

국가 개인 정보 보호법을 따릅니다. 임상시험은 덴마크 중부 지역(현재 관행에 따라 덴마크 데이터 보호국 대신), 덴마크 중부 지역의 윤리 위원회 및 Clinicaltrials.gov에 제출됩니다. National Board of Health는 CPR 등록 및 National Patient Register의 데이터에 액세스할 수 있습니다.

데이터 액세스: 데이터는 TrialPartner에 저장됩니다. 모든 액세스 또는 액세스 시도가 기록됩니다. 조사자/기관은 윤리 위원회에서도 모니터링 및 감사를 위한 액세스 권한을 부여합니다. 연구자는 급성 상황에서의 연구 규칙에 따라 모든 환자가 서면 동의를 했는지 또는 대리 동의를 받았는지에 대해 책임을 지고 확인해야 합니다.

종점 위원회: 모든 임상 종점을 검증하고 환자에 대한 최종 진단(심정지 원인)을 설정하는 심장 전문의와 마취 전문의로 구성된 종점 위원회가 설립됩니다. 필요한 경우 모든 연구 자료와 환자 건강 기록의 정보에 액세스할 수 있습니다.

조정 센터: 오르후스 대학병원 심장내과의 연구 부서가 조정 센터가 되어 eCRF 설정, 데이터 수집, 안전 및 종점 위원회 회의 조정, 데이터 게시를 담당합니다.

모니터링: Aarhus University 병원이 시험 모니터링을 담당합니다. 연구 간호사는 시험을 시작할 때 각 병원을 방문하고 연구 기간 동안 약 2회 방문합니다. 모니터링 방문은 DISCO-MAIN 시험에서와 같이 다음 사항에 초점을 맞춥니다. d) 연구를 수행하기 위해 필요한 자원이 현지에서 이용 가능합니다.

경제: 조사관은 연구 지원을 위해 민간 자금을 적용할 것입니다. 담당 의사는 사례금을 받지 않습니다.

간행물: 모든 결과는 긍정적이고 부정적이거나 결정적이지 않은 결과가 게시됩니다.

전력 계산:

OHCA 후 ROSC를 달성하고 CAG를 기다리는 혼수 상태가 없는 환자의 사망률, 재발성 심정지 또는 심인성 쇼크의 위험에 대한 데이터는 제한적입니다. 이전 연구에서 심실 빈맥(VT) 또는 심실 세동(VF)을 동반한 급성 심근경색(AMI) 환자의 30일 사망률은 34%였으며(7), 심인성 쇼크의 위험은 VT 및 VF 환자에서 27%(8), 재발성 심정지 위험은 48시간 이내에 7%(8)였습니다. 경쟁 위험과 몇 년 동안 치명률의 일반적인 감소에 비추어 볼 때, 결합 종료점(MACE)의 위험은 무작위 배정 후 30일 이내에 약 30%라고 가정합니다. 알파가 0.05이고 검정력이 80%이면 1080명의 환자가 포함된 경우 MACE 차이 25%를 문서화할 수 있습니다. 10%의 탈락률이 예상되므로 목표는 1200명의 환자를 포함하는 것입니다.