Angiographie coronarienne directe ou subaiguë chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque hors hôpital sans coma. (DISCO-noCOMA)

Contexte : La majorité des patients victimes d'un arrêt cardiaque hors hôpital (OHCA) ont une cardiopathie ischémique (CI). Si des signes d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), une coronarographie aiguë (CAG) et une intervention coronarienne percutanée primaire (PPCI) sont recommandées. Dans la plupart des cas, les patients atteints d'OHCA qui n'obtiennent pas le retour de la circulation spontanée (ROSC) sont également triés directement vers un centre tertiaire avec la possibilité d'établir une assistance circulatoire mécanique, par ex. Réanimation cardiopulmonaire extracorporelle (eCPR) (Figure 1). Pour le groupe restant de patients atteints d'OHCA qui atteignent le ROSC et ne présentent aucun signe de STEMI, il n'est pas établi s'il existe un bénéfice de la CAG aiguë.

Une grande étude internationale (Direct or Subacute COronary angiography in out-of-hospital heart shutdown - DISCO) d'Uppsala, en Suède, étudiera le rôle de la CAG aiguë chez 1006 patients atteints d'OHCA qui sont dans le coma après avoir atteint le ROSC (2). Dans l'étude suédoise, ils n'incluent que les patients comateux et randomisent les patients entre CAG aigu ou CAG après 3 jours.

Trois des quatre centres tertiaires danois ont décidé de rejoindre l'étude suédoise DISCO (désormais nommée DISCO-MAIN).

Cependant, de nombreux patients OHCA ne sont pas dans le coma et sans signes de STEMI, donc non éligibles pour DISCO-MAIN. Les chercheurs souhaitent également étudier le rôle du CAG aigu chez ces patients, ce qui est l'objet de l'étude actuelle, nommée DISCO-no-COMA (Direct or subaigu coronary angiography in patients with out-of-hospital-cardiac arrest who are not comateux). Cette étude inclura des patients parallèlement à l'étude DISCO-MAIN. Cela signifie que tous les patients atteints d'OHCA qui reçoivent un ROSC et ne remplissent pas les critères de CAG aigu (STEMI) peuvent être randomisés soit en DISCO-MAIN (si comateux), soit en DISCO-no-COMA (si non comateux).

Cela signifie qu'un patient atteint d'OHCA sans cause non cardiaque évidente doit être trié comme suit (voir figure 1) :

1. ROSC non atteint (réanimation cardio-pulmonaire (RCP) en cours) : ces patients sont directement dirigés vers le laboratoire de cathétérisme avec la possibilité d'établir un traitement ECPR (5) et d'effectuer une CAG/PCI (intervention coronarienne percutanée) et implanter un stimulateur cardiaque si indiqué.
2. Signes de STEMI : Ces patients sont triés directement pour le CAG aigu conformément aux lignes directrices (6).
3. ROSC, COMA (Glasgow coma scale <=8), pas STEMI : Devrait être inclus dans l'essai DISCO-MAIN.
4. ROSC, échelle de coma de Glasgow> 8, pas STEMI : Devrait être inclus dans l'essai DISCO-no-COMA.

But:

Pour randomiser les survivants de l'OHCA non comateux (échelle de coma de Glasgow> 8) pour le CAG aigu ou le CAG subaigu (après 12 à 24 heures).

Période d'étude : 1.5.2021 au 1.5.2026.

Centres éligibles à la participation : Centres danois et européens. Les investigateurs contacteront principalement les centres participant déjà à l'essai DISCO-MAIN. Actuellement, les quatre centres tertiaires danois participent et jusqu'à 8 centres des Pays-Bas ont accepté de participer.

Les patients sont randomisés pour :

Groupe A : CAG aigu : le patient est directement dirigé vers le laboratoire de cathétérisme pour une évaluation aiguë comprenant une échocardiographie (ECHO), un CAG aigu et une ICP si indiqué conformément aux directives.

Groupe B : CAG subaigu : Le patient est trié vers l'unité de soins coronariens (CCU) pour la surveillance du rythme et des diagnostics supplémentaires, et en cas d'indication de CAG, il est prévu pour le jour à venir dans la journée (12-24 heures après un arrêt cardiaque). La revascularisation est effectuée si elle est indiquée conformément aux directives.

Revascularisation dans le groupe A et B :

Le but est de réaliser une revascularisation de la lésion coupable. Des lésions supplémentaires seront programmées pour une procédure élective, généralement après 3-4 semaines. Si un pontage coronarien (CABG) est indiqué, il sera programmé selon la routine locale du centre.

Croisement :

Un patient randomisé dans le groupe B sera programmé pour un CAG aigu si :

1. Signes de STEMI (CAG aigu obligatoire).
2. Instabilité hémodynamique persistante de plus d'une heure après la randomisation, définie comme : nécessité d'augmenter la dose de vasopresseur/inotrope, faible fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG), absence de clairance du lactate (la CAG aiguë doit être envisagée)
3. Arrêt cardiaque récurrent (le CAG aigu doit être envisagé)
4. Les patients qui, après leur admission, sont jugés atteints d'un NSTEMI peuvent passer au CAG aigu s'ils ne sont pas stabilisés médicalement.

Statistiques : Les données sont analysées en intention de traiter. Les données continues seront présentées sous forme de moyenne ± écart type et la comparaison sera effectuée à l'aide du test t si elles sont distribuées normalement. Les données distribuées non normales seront présentées sous forme de médiane [intervalle interquartile] et comparées à l'aide du test U de Mann Whitney. Les variables catégorielles sont comparées à l'aide du test exact de Fischers ou du test du chi carré, selon le cas, et présentées sous forme de nombres et de pourcentages. Le niveau significatif est p < 0,05 (bilatéral).

Gestion des données : les données seront collectées et stockées conformément à la loi danoise sur la protection de la vie privée. L'E-CRF (Electronic Case Report Form) est informatisé (TrialPartner). Les informations sur le patient et la procédure seront saisies dans l'E-CRF par les infirmières de l'étude sur chaque site. La date est également collectée à partir du registre CPR, du registre national danois des patients (registre LPR), ainsi que des registres invasifs couvrant les données liées à la procédure pour tous les patients ayant subi une CAG ou une ICP. TrialPartner est approuvé selon la réglementation danoise, et tous les accès et saisies de données sont enregistrés. Lorsque l'étude est finalisée et que les données des différents registres ont été fusionnées, le numéro d'identification personnel est supprimé et tous les cas se voient attribuer une clé. Un fichier de clé séparé est stocké. Les données sont ensuite rendues anonymes.

Inclusion des patients et consentement :

Tous les patients atteints d'OHCA sans cause non cardiaque évidente sont triés vers les centres invasifs. Le médecin de garde veille à ce que tout patient présentant un STEMI ou une RCR en cours soit directement dirigé vers le laboratoire de cathétérisme. Les patients restants sont inclus dans l'étude DISCO-MAIN s'ils sont dans le coma. Les patients non comateux sont inclus dans la présente étude DISCO-no-COMA. Ils sont inclus selon le paragraphe "Recherche en situation aiguë", et sont randomisés lorsqu'ils sont encore en phase préhospitalière si possible, en route vers l'hôpital. Après l'arrivée à l'hôpital, les enquêteurs informeront davantage le patient, afin d'obtenir également un consentement éclairé écrit.

Aspects éthiques :

Les enquêteurs pensent qu'il est légitime de randomiser les patients vers une CAG aiguë ou subaiguë, car le Danemark possède des centres nationaux qui adhèrent aux deux stratégies, et il n'est pas certain qu'il y ait un bénéfice de la CAG aiguë chez les patients OHCA qui ont atteint le ROSC et qui ne présentent aucun signe de maladie évidente. STEMI.

De plus, il existe des recommandations claires sur le moment de croiser si randomisé à une stratégie conservatrice.

Retrait de l'étude : Les patients peuvent à tout moment, et sans aucune raison, décider de ne pas participer à l'étude. Il sera demandé au patient si les données recueillies depuis la randomisation et jusqu'au retrait peuvent être utilisées. Sinon, les données seront supprimées. Le motif du retrait et la décision du patient quant à l'utilisation ou non des données seront renseignés dans le dossier de santé électronique.

Biobanque / matériel biologique : Aucune biobanque n'est collectée à ce jour.

Blindage : L'étude n'est pas en aveugle, ce qui semble impossible à faire.

Données personnelles:

La loi nationale sur la confidentialité sera respectée. L'essai sera déposé auprès de la région du Danemark central (au lieu de l'Agence danoise de protection des données, selon la pratique actuelle), du comité d'éthique de la région du Danemark central et de Clinicaltrials.gov. Le Conseil national de la santé sera sollicité pour l'accès aux données du registre CPR et du registre national des patients.

Accès aux données : les données seront stockées dans TrialPartner. Tout accès ou tentative d'accès sera consigné. L'investigateur/l'institution accordera également l'accès pour le suivi et l'audit à partir du comité d'éthique. L'investigateur sera responsable et s'assurera que tout patient a donné son consentement écrit, ou qu'un consentement suppléant a été obtenu selon les règles de recherche en situation aiguë.

Comité d'évaluation : Un comité d'évaluation sera établi composé d'un cardiologue et d'un anesthésiste qui validera tous les critères d'évaluation cliniques et établira le diagnostic final (cause de l'arrêt cardiaque) pour le patient. Ils auront accès à tout le matériel d'étude ainsi qu'aux informations des dossiers de santé des patients si nécessaire.

Centre de coordination : le département de recherche du département de cardiologie de l'hôpital universitaire d'Aarhus sera le centre de coordination et sera responsable de l'établissement de l'eCRF, de la collecte des données, de la coordination des réunions du comité de sécurité et des effets et de la publication des données.

Surveillance : L'hôpital universitaire d'Aarhus sera responsable de la surveillance de l'essai. Les infirmières de l'étude se rendront dans chaque hôpital lors du lancement de l'essai, puis environ deux fois au cours de l'étude. Les visites de suivi porteront, comme dans l'essai DISCO-MAIN, sur : a) que l'étude adhère au protocole, b) que l'inclusion des patients se fait selon le protocole et les critères d'inclusion, c) que les données correctes sont saisies dans l'ECRF, et d) que les ressources nécessaires sont disponibles localement pour réaliser l'étude.

Économie : les enquêteurs appliqueront des fonds privés pour soutenir l'étude. Les médecins responsables ne recevront aucun honoraire.

Publications : Tous les résultats, positifs et négatifs ou non concluants seront publiés.

Calcul de puissance :

Il existe des données limitées sur la mortalité et le risque d'arrêt cardiaque récurrent ou de choc cardiogénique chez les patients sans coma qui ont atteint le ROSC après OHCA et qui attendent juste le CAG. Dans des études précédentes, la mortalité à 30 jours était de 34 % chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde (IAM) qui avaient une tachycardie ventriculaire (TV) ou une fibrillation ventriculaire (FV) (7), le risque de choc cardiogénique était de 9 % chez les patients atteints de TV et 27% chez les patients atteints de FV (8), et le risque d'arrêt cardiaque récurrent était de 7% dans les 48 heures (8). À la lumière des risques concurrents et à la lumière d'une réduction générale de la létalité au fil des ans, il est supposé que le risque du critère d'évaluation combiné (MACE) est d'environ 30 % dans les 30 jours suivant la randomisation. Avec un alpha de 0,05, et une puissance de 80%, il sera possible de documenter une différence de MACE de 25% si 1080 patients sont inclus. Avec un taux d'abandon attendu de 10 %, l'objectif est d'inclure 1200 patients.