扁桃周囲膿瘍の内科的治療と外科的治療

扁桃周囲膿瘍 (PTA) は、最も一般的な深部頸部感染症であり、耳鼻咽喉科医にとって最も一般的なオンコール緊急相談の 1 つです。 PTA は、未治療の扁桃炎および咽頭炎に起因する扁桃周囲腔の膿の集まりです。 PTA 形成の原因となる細菌は変動しており、主に嫌気性種と好気性種の両方が多数含まれています1,2。

以前の研究では、世界全体で 10 万人あたり 10 ～ 40 人の発生率が示されており、最近のカナダの証拠では一致が示されています 2。 比較的良性である傾向があるにもかかわらず、PTA は副咽頭腔などの他の深い首の空間に広がる可能性があり、敗血症や気道閉塞を引き起こす可能性があります 3。 これらの後遺症の可能性があるため、PTA の迅速な治療が必要です。

PTA の診断は困難な場合があり、具体的な基準はありません。 放射線画像の使用は地域によって異なり、診断は通常、臨床的洞察力に依存します。 ただし、扁桃炎、扁桃周囲蜂窩織炎、および PTA の間の臨床スペクトルを区別するのは難しい場合があることに注意する必要があります 4,5。 PTA の診断と管理について合意されたガイドラインはなく、現在の実践は不明です。 私たちのグループは現在、この証拠のギャップを調査しています (調査中)。

PTAの運営は長年にわたって変化してきました。 従来のアプローチでは、針による吸引、切開とドレナージ、および即時扁桃摘出術の組み合わせを含む、膿瘍の治療に不可欠な外科的介入が以前に発見されていました。 この点で、再発を減らし、扁桃摘出術後の出血などの合併症を回避するという点で、切開とドレナージが最良の選択肢であることがわかっています。 PTA のための外科的介入は一般的に行われる手順ですが、頸動脈損傷による重大な出血、疼痛レベルの上昇、精神的苦痛などのリスクがないわけではありません 7。

これらのリスクと、専門家へのアクセスが制限されることが多いことを考えると、他の著者は、PTA の外科的介入の必要性に疑問を呈しています。 この新しいアプローチの支持者は、治療の失敗や PTA 関連の後遺症を増加させることなく、治療だけで痛みが軽減され、通常の経口摂取と日常生活への復帰が早まると主張しています。 さらに、治療だけでも、カナダ保健法のテナントを満足させるのに役立ちます。 カナダの人口の大部分は農村部に住んでいます8。 PTA の緊急外科的治療は、一般に、長距離運転、救急車による移動、または空輸などの費用のかかる交通手段を介して利用できますが、農村人口のかなりの部分は、この交通手段を完全に回避することで恩恵を受けるでしょう. 方針の変更とアクセシビリティへの影響に関係なく、医療は、移動時間を短縮し、耳鼻咽喉科以外の医療提供者が適切に介入できるようにすることで、患者の生活の質 (QOL) と患者志向の結果を改善するのに役立つ可能性があります。

しかし、治療のみを支持する研究は少ない。 私たちのグループは最近、このトピックの系統的レビューとメタ分析を完了しました9。 医学的管理だけでも、同様の治療失敗率で同等の痛みと経口摂取の結果が得られることがわかり、多くの患者で外科的介入を回避できることが示唆されました。 医学的治療のエビデンスを提供する研究はほとんどが観察研究であり、PTA の医学的治療と外科的治療を比較した査読済みの公開されたランダム化試験はありません。

痛みや生活の質 (QOL) などの患者報告アウトカム (PRO) は、ケアを進める上で不可欠な測定値です10,11。 扁桃周囲膿瘍の患者では、痛みは一様に存在する症状であり、痛み、嚥下不能、および他の複数の要因の結果として、生活の質が低下します。 外科的介入の必要性をなくすことで、治療失敗のリスクを高めることなく、患者の痛み、不安、苦痛を軽減することができます。 したがって、将来の臨床試験では、合併症のない PTA の疼痛軽減における内科的介入のみと外科的介入を比較しようとします。

パイロット研究は、提案された試験デザインの実現可能性、信頼性、および有効性を評価するために使用される小規模な研究です。 予備調査の結果は、その後の試験の設計を改良または修正するために使用され、研究者が質の高い試験を実施するのを支援します。 多くの人が、すべての試験で最初のパイロット研究を実施することを提案しています。これにより、無駄になる可能性のあるリソースを削減し、ロジスティクスとデータ効率の改善により完全な試験結果を改善することができます12,13。

したがって、研究者は、合併症のない PTA を有する成人患者の内科的管理と外科的管理を調査する多施設の実用的な優越性試験を実施することの実現可能性を評価するためのパイロット研究を提案しています。 このパイロット研究では、提案された試験のプロセス、リソース、管理、および科学的考慮事項を評価します。

提案された試験は、無作為化され、制御され、アナリストが盲検化され、多施設で、2 つの並行グループによる実用的な優越性試験として設計されています。 ランダム化は、サードパーティのオンライン システム (Randomize.net; FDA 21 CFR Part 11 準拠)。