Tratamento médico versus cirúrgico para abscessos peritonsilares

Abscessos peritonsilares (PTA) são a infecção cervical profunda mais comum e estão entre as consultas de emergência mais comuns para otorrinolaringologistas. O PTA é uma coleção de pus no espaço peritonsilar resultante de amigdalite e faringite não tratadas. As bactérias responsáveis ​​pela formação de PTA têm flutuado e incluem em grande parte uma grande variedade de espécies anaeróbicas e aeróbicas1,2.

Estudos anteriores demonstraram incidências mundiais de 10 a 40 por 100.000 pessoas, e evidências canadenses recentes mostraram concordância2. Apesar da tendência de serem relativamente benignos, os PTAs têm potencial de disseminação para outros espaços cervicais profundos, como o espaço parafaríngeo, podendo causar sepse e obstrução das vias aéreas3. A possibilidade dessas sequelas requer tratamento imediato de qualquer PTA.

O diagnóstico de PTA às vezes é difícil e faltam critérios específicos. O uso de imagens radiológicas varia geograficamente, e o diagnóstico geralmente depende da perspicácia clínica3. No entanto, deve-se notar que o espectro clínico entre amigdalite, celulite peritonsilar e PTA pode ser difícil de diferenciar4,5. Não há uma diretriz acordada para o diagnóstico e tratamento da ATP, e as práticas atuais são desconhecidas. Nosso grupo está atualmente investigando essa lacuna de evidências (estudo em andamento).

A gestão da PTA mudou ao longo de muitos anos. Abordagens tradicionais já haviam considerado a intervenção cirúrgica essencial para o tratamento de abscessos, incluindo combinações de aspiração com agulha, incisão e drenagem e amigdalectomia imediata. Nesse sentido, a incisão e a drenagem têm se mostrado a melhor opção tanto para reduzir a recorrência quanto para evitar complicações como hemorragia pós-amigdalectomia6. Embora as intervenções cirúrgicas para PTA sejam procedimentos comumente realizados, elas não são isentas de riscos, incluindo a possibilidade de hemorragia significativa por lesão da artéria carótida, níveis elevados de dor e sofrimento emocional7.

Dados esses riscos e a disponibilidade frequentemente limitada de acesso especializado, outros autores questionaram a necessidade da intervenção cirúrgica da ATP. Os proponentes desta nova abordagem argumentam que o tratamento médico por si só resulta em menos dor e retorno mais rápido à ingestão oral normal e à vida diária, sem aumento na falha do tratamento ou nas sequelas associadas à PTA. Além disso, o tratamento médico por si só ajuda a satisfazer os inquilinos da Lei de Saúde do Canadá. Uma grande proporção da população do Canadá é rural8. Embora o tratamento cirúrgico de emergência da PTA seja geralmente acessível por meio de medidas de transporte dispendiosas, como dirigir em longas distâncias, transferência de ambulância ou transporte aéreo, uma parte substancial da população rural se beneficiaria ao evitar totalmente esse transporte. Independentemente de sua implicação para mudança de política e acessibilidade, o tratamento médico pode servir para melhorar a qualidade de vida (QV) do paciente e os resultados orientados para o paciente, reduzindo o tempo de viagem e capacitando provedores não otorrinolaringologistas a intervir com competência.

No entanto, os estudos que favorecem apenas o tratamento médico são pequenos. Nosso grupo concluiu recentemente uma revisão sistemática e metanálise sobre o tema9. Verificou-se que o tratamento médico sozinho oferece dor equivalente e resultados de ingestão oral com taxas de falha de tratamento semelhantes, sugerindo que a intervenção cirúrgica pode ser evitada em muitos pacientes. Os estudos que fornecem evidências para o tratamento médico são principalmente observacionais, sem estudos randomizados publicados revisados ​​por pares comparando o tratamento médico e cirúrgico para ATP.

Resultados relatados pelo paciente (PRO's), como dor e qualidade de vida (QV), são medidas essenciais para o avanço do cuidado10,11. Em pacientes com abscesso peritonsilar, a dor é um sintoma presente uniformemente e a qualidade de vida é reduzida como resultado da dor, incapacidade de deglutir e vários outros fatores. Eliminar a necessidade de intervenção cirúrgica pode reduzir a dor, a ansiedade e o sofrimento do paciente sem aumentar o risco de falha do tratamento. Portanto, um futuro ensaio clínico procuraria comparar a intervenção médica isoladamente com a intervenção cirúrgica na redução da dor para APT não complicada.

Os estudos-piloto são estudos de menor escala usados ​​para avaliar a viabilidade, confiabilidade e validade de um projeto de estudo proposto. Os resultados de um estudo piloto são usados ​​para refinar ou modificar o desenho do ensaio subseqüente e para auxiliar os pesquisadores na realização de um ensaio de alta qualidade. Muitos sugeriram que todos os estudos deveriam realizar um estudo piloto inicial, reduzindo recursos potencialmente desperdiçados e melhorando os resultados completos do estudo devido à melhoria da logística e eficiência dos dados12,13.

Portanto, os investigadores propõem um estudo piloto para avaliar a viabilidade de conduzir um estudo multi-institucional, pragmático e de superioridade, investigando o manejo clínico versus cirúrgico de pacientes adultos com PTA não complicada. Este estudo piloto avaliará o processo, os recursos, o gerenciamento e as considerações científicas do estudo proposto.

O estudo proposto foi concebido como um estudo de superioridade pragmática, randomizado, controlado, cegado por analistas, multi-institucional, com dois grupos paralelos. A randomização será por randomização simples em uma proporção balanceada de 1:1, com ocultação e randomização por um sistema on-line de terceiros (Randomize.net; Compatível com FDA 21 CFR Parte 11).