Medicinsk versus kirurgisk behandling for peritonsillære bylder

Peritonsillære abscesser (PTA) er den mest almindelige deep neck space infektion og er blandt de mest almindelige akutte konsultationer til otolaryngologer. PTA er en samling af pus i det peritonsillare rum som følge af ubehandlet tonsillitis og pharyngitis. Bakterierne, der er ansvarlige for PTA-dannelsen, har fluktueret og omfatter stort set et væld af både anaerobe og aerobe arter1,2.

Tidligere undersøgelser har vist en verdensomspændende forekomst på 10 til 40 pr. 100.000 mennesker, og nyere canadisk bevis har vist overensstemmelse2. På trods af tendensen til at være relativt godartet, har PTA'er potentiale for spredning til andre dybe nakkerum, såsom parapharyngeal rummet, og kan forårsage sepsis og luftvejsobstruktion3. Muligheden for disse følgesygdomme nødvendiggør hurtig behandling af enhver PTA.

Diagnosen PTA er nogle gange vanskelig, og der mangler specifikke kriterier. Brugen af ​​radiologisk billeddiagnostik varierer geografisk, og diagnosen er typisk baseret på klinisk skarpsindighed3. Det skal dog bemærkes, at det kliniske spektrum mellem tonsillitis, peritonsillar cellulitis og PTA kan være vanskeligt at differentiere4,5. Der er ingen aftalt retningslinjer for diagnosticering og behandling af PTA, og nuværende praksis er ukendt. Vores gruppe er i øjeblikket ved at undersøge dette evidensgab (undersøgelse igangværende).

Ledelsen af ​​PTA har ændret sig over mange år. Traditionelle tilgange havde tidligere fundet kirurgisk indgreb afgørende for behandling af bylder, herunder kombinationer af nålespiration, snit og dræning og øjeblikkelig tonsillektomi. I denne henseende har incision og dræning vist sig at være den bedste mulighed med hensyn til både at reducere tilbagefald og undgå komplikationer såsom post-tonsillektomi blødning6. Mens kirurgiske indgreb for PTA er almindeligt udførte procedurer, er de ikke uden risiko, herunder muligheden for betydelig blødning fra carotisarterieskade, forhøjede smerteniveauer og følelsesmæssig nød7.

I betragtning af disse risici og den ofte begrænsede tilgængelighed af specialistadgang har andre forfattere sat spørgsmålstegn ved behovet for kirurgisk indgreb af PTA. Tilhængere af denne nye tilgang hævder, at medicinsk behandling alene resulterer i mindre smerte og hurtigere tilbagevenden til normal oral indtagelse og daglige liv, uden en stigning i behandlingssvigt eller PTA-associerede følgesygdomme. Desuden hjælper medicinsk behandling alene med at tilfredsstille lejere af Canada Health Act. En stor del af Canadas befolkning er på landet8. Mens akut kirurgisk behandling af PTA generelt er tilgængelig gennem dyre transportforanstaltninger såsom langdistancekørsel, ambulancetransport eller luftlift, ville en betydelig del af landbefolkningen drage fordel af at undgå denne transport helt. Uanset dens betydning for politikændring og tilgængelighed, kan medicinsk behandling tjene til at forbedre patientens livskvalitet (QOL) og patientorienterede resultater ved at reducere rejsetiden og give ikke-otolaryngologer i stand til at gribe kompetent ind.

Imidlertid er undersøgelser, der favoriserer medicinsk behandling alene, små. Vores gruppe har for nylig afsluttet en systematisk gennemgang og metaanalyse af emnet9. Medicinsk behandling alene viste sig at give tilsvarende smerte- og orale indtagelsesresultater med lignende behandlingsfejlrater, hvilket tyder på, at kirurgisk indgreb kan undgås hos mange patienter. Undersøgelser, der giver evidens for medicinsk behandling, er for det meste observationelle, uden peer-reviewed publicerede randomiserede forsøg, der sammenligner medicinsk og kirurgisk behandling for PTA.

Patientrapporterede resultater (PRO'er) såsom smerte og livskvalitet (QOL) er væsentlige mål for at fremme pleje10,11. Hos patienter med peritonsillær abscess er smerte et ensartet tilstedeværende symptom, og livskvaliteten er nedsat som følge af smerte, manglende evne til at synke og flere andre faktorer. Fjernelse af behovet for kirurgisk indgreb kan reducere patientens smerter, angst og angst uden øget risiko for behandlingssvigt. Derfor vil et fremtidigt klinisk forsøg søge at sammenligne medicinsk intervention alene med kirurgisk indgreb i smertereduktion for ukompliceret PTA.

Pilotundersøgelser er mindre undersøgelser, der bruges til at vurdere gennemførligheden, pålideligheden og validiteten af ​​et foreslået forsøgsdesign. Resultaterne af et pilotstudie bruges til at forfine eller ændre designet af det efterfølgende forsøg og til at hjælpe forskere med at udføre et forsøg af høj kvalitet. Mange har foreslået, at alle forsøg bør udføre en indledende pilotundersøgelse, der både reducerer potentielt spildte ressourcer og forbedrer fuldstændige forsøgsresultater på grund af forbedret logistik og dataeffektivitet12,13.

Derfor foreslår efterforskerne en pilotundersøgelse for at vurdere gennemførligheden af ​​at udføre et multi-institutionelt, pragmatisk, overlegent forsøg, der undersøger medicinsk versus kirurgisk behandling af voksne patienter med ukompliceret PTA. Denne pilotundersøgelse vil vurdere processen, ressourcerne, ledelsen og de videnskabelige overvejelser i det foreslåede forsøg.

Det foreslåede forsøg er designet som et randomiseret, kontrolleret, analytikerblindet, multi-institutionelt, pragmatisk overlegenhedsforsøg med to parallelle grupper. Randomisering vil ske via simpel randomisering i et afbalanceret 1:1-forhold, med fortielse og randomisering af et tredjeparts onlinesystem (Randomize.net; FDA 21 CFR Part 11 kompatibel).