Medische versus chirurgische behandeling voor peritonsillaire abcessen

Peritonsillaire abcessen (PTA) zijn de meest voorkomende diepe nekholte-infectie en behoren tot de meest voorkomende noodconsulten voor otolaryngologen. De PTA is een verzameling pus in de peritonsillaire ruimte als gevolg van onbehandelde tonsillitis en faryngitis. De bacteriën die verantwoordelijk zijn voor de vorming van PTA fluctueerden en omvatten grotendeels een groot aantal zowel anaerobe als aerobe soorten1,2.

Eerdere studies hebben wereldwijde incidenties van 10 tot 40 per 100.000 mensen aangetoond, en recent Canadees bewijs toont overeenstemming2. Ondanks de neiging om relatief goedaardig te zijn, kunnen PTA's zich verspreiden naar andere diepe halsruimten, zoals de parafaryngeale ruimte, en sepsis en luchtwegobstructie3 veroorzaken. De mogelijkheid van deze gevolgen vereist een snelle behandeling van elke PTA.

De diagnose PTA is soms moeilijk en specifieke criteria ontbreken. Het gebruik van radiologische beeldvorming varieert geografisch en de diagnose berust doorgaans op klinisch inzicht3. Er moet echter worden opgemerkt dat het klinische spectrum tussen tonsillitis, peritonsillaire cellulitis en PTA moeilijk te onderscheiden kan zijn4,5. Er is geen overeengekomen richtlijn voor de diagnose en het beheer van PTA en de huidige praktijken zijn onbekend. Onze groep onderzoekt momenteel deze leemte in het bewijs (studie loopt).

Het beheer van PTA is in de loop van vele jaren veranderd. Traditionele benaderingen hadden eerder gevonden dat chirurgische interventie essentieel was voor de behandeling van abcessen, inclusief combinaties van naaldaspiratie, incisie en drainage, en onmiddellijke tonsillectomie. In dit opzicht is gebleken dat incisie en drainage de beste optie zijn met betrekking tot zowel het verminderen van recidief als het voorkomen van complicaties zoals bloeding na een tonsillectomie6. Hoewel chirurgische ingrepen voor PTA vaak uitgevoerde procedures zijn, zijn ze niet zonder risico's, inclusief de mogelijkheid van een aanzienlijke bloeding door letsel aan de halsslagader, verhoogde pijnniveaus en emotionele stress7.

Gezien deze risico's en de vaak beperkte beschikbaarheid van specialistische toegang, hebben andere auteurs de noodzaak van chirurgische ingreep van PTA in twijfel getrokken. Voorstanders van deze nieuwe benadering beweren dat medische behandeling alleen resulteert in minder pijn en snellere terugkeer naar normale orale inname en dagelijks leven, zonder een toename van het falen van de behandeling of PTA-geassocieerde gevolgen. Bovendien helpt alleen medische behandeling om huurders van de Canada Health Act tevreden te stellen. Een groot deel van de Canadese bevolking is landelijk8. Hoewel chirurgische noodbehandeling van PTA over het algemeen toegankelijk is via dure transportmaatregelen zoals autorijden over lange afstanden, ambulancevervoer of luchttransport, zou een aanzienlijk deel van de plattelandsbevolking er baat bij hebben als dit transport helemaal wordt vermeden. Ongeacht de implicaties voor beleidsverandering en toegankelijkheid, kan medische behandeling dienen om de kwaliteit van leven van de patiënt (QOL) en patiëntgerichte resultaten te verbeteren door reistijd te verkorten en niet-kno-artsen in staat te stellen competent in te grijpen.

Studies die alleen medische behandeling bevoordelen, zijn echter klein. Onze groep heeft onlangs een systematische review en meta-analyse van het onderwerp afgerond9. Medisch management alleen bleek gelijkwaardige pijn- en orale innameresultaten te bieden met vergelijkbare faalpercentages van de behandeling, wat suggereert dat chirurgische interventie bij veel patiënten kan worden vermeden. Studies die bewijs leveren voor medische behandeling zijn meestal observationeel, zonder collegiaal getoetste gepubliceerde gerandomiseerde onderzoeken die medische en chirurgische behandeling voor PTA vergelijken.

Patiëntgerapporteerde uitkomsten (PRO's) zoals pijn en kwaliteit van leven (QOL) zijn essentiële metingen voor het bevorderen van zorg10,11. Bij patiënten met een peritonsillair abces is pijn een uniform aanwezig symptoom en wordt de kwaliteit van leven verminderd als gevolg van pijn, onvermogen om te slikken en meerdere andere factoren. Het wegnemen van de noodzaak van chirurgische interventie kan pijn, angst en angst bij de patiënt verminderen zonder een verhoogd risico op falen van de behandeling. Daarom zou een toekomstig klinisch onderzoek moeten proberen alleen medische interventie te vergelijken met chirurgische interventie bij pijnvermindering voor ongecompliceerde PTA.

Pilotstudies zijn studies op kleinere schaal die worden gebruikt om de haalbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit van een voorgesteld proefontwerp te beoordelen. De resultaten van een pilootstudie worden gebruikt om het ontwerp van de daaropvolgende proef te verfijnen of aan te passen, en om onderzoekers te helpen bij het uitvoeren van een proef van hoge kwaliteit. Velen hebben gesuggereerd dat alle onderzoeken een eerste pilotstudie zouden moeten uitvoeren, zowel om potentieel verspilde middelen te verminderen als om volledige onderzoeksresultaten te verbeteren dankzij verbeterde logistiek en data-efficiëntie12,13.

Daarom stellen de onderzoekers een pilootstudie voor om de haalbaarheid te beoordelen van het uitvoeren van een multi-institutionele, pragmatische, superioriteitsstudie die medische versus chirurgische behandeling van volwassen patiënten met ongecompliceerde PTA onderzoekt. Deze pilootstudie zal het proces, de middelen, het beheer en de wetenschappelijke overwegingen van de voorgestelde proef beoordelen.

De voorgestelde studie is opgezet als een gerandomiseerde, gecontroleerde, door analisten geblindeerde, multi-institutionele, pragmatische superioriteitsstudie met twee parallelle groepen. Randomisatie vindt plaats via eenvoudige randomisatie in een evenwichtige verhouding van 1:1, met verhulling en randomisatie door een online systeem van een derde partij (Randomize.net; voldoet aan FDA 21 CFR Part 11).