Medisinsk versus kirurgisk behandling for peritonsillære abscesser

Peritonsillære abscesser (PTA) er den vanligste deep neck space-infeksjonen, og er blant de vanligste akuttkonsultasjonene for otolaryngologer. PTA er en samling av puss i det peritonsillære rommet som er et resultat av ubehandlet betennelse i mandlene og faryngitt. Bakteriene som er ansvarlige for PTA-dannelsen har svingt, og inkluderer i stor grad en mengde både anaerobe og aerobe arter1,2.

Tidligere studier har vist en verdensomspennende forekomst på 10 til 40 per 100 000 mennesker, og nyere kanadisk bevis har vist samsvar2. Til tross for tendensen til å være relativt godartet, har PTA potensiale for spredning til andre dype nakkerom, slik som parafaryngealrommet, og kan forårsake sepsis og luftveisobstruksjon3. Muligheten for disse følgetilstandene krever rask behandling av enhver PTA.

Diagnosen PTA er noen ganger vanskelig, og spesifikke kriterier mangler. Bruken av radiologisk bildediagnostikk varierer geografisk, og diagnosen er typisk avhengig av klinisk skarpsindighet3. Det skal imidlertid bemerkes at det kliniske spekteret mellom betennelse i mandlene, peritonsillar cellulitt og PTA kan være vanskelig å skille4,5. Det er ingen avtalt retningslinjer for diagnostisering og behandling av PTA, og gjeldende praksis er ukjent. Vår gruppe undersøker for tiden dette bevisgapet (studie pågår).

Ledelsen av PTA har endret seg over mange år. Tradisjonelle tilnærminger hadde tidligere funnet at kirurgisk inngrep var avgjørende for å behandle abscesser, inkludert kombinasjoner av nålespirasjon, snitt og drenering, og umiddelbar tonsillektomi. I denne forbindelse har snitt og drenering vist seg å være det beste alternativet med hensyn til både å redusere tilbakefall og unngå komplikasjoner som post-tonsillektomiblødning6. Selv om kirurgiske inngrep for PTA vanligvis utføres prosedyrer, er de ikke uten risiko, inkludert muligheten for betydelig blødning fra halspulsåreskade, forhøyede smertenivåer og følelsesmessige plager7.

Gitt disse risikoene, og den ofte begrensede tilgjengeligheten av spesialisttilgang, har andre forfattere stilt spørsmål ved behovet for kirurgisk inngrep av PTA. Tilhengere av denne nye tilnærmingen hevder at medisinsk behandling alene resulterer i mindre smerte og raskere tilbakevending til normalt oralt inntak og dagligliv, uten en økning i behandlingssvikt eller PTA-assosierte følgetilstander. Videre bidrar medisinsk behandling alene til å tilfredsstille leietakere av Canada Health Act. En stor andel av Canadas befolkning er landlig8. Mens akuttkirurgisk behandling av PTA generelt er tilgjengelig gjennom kostbare transporttiltak som langdistansekjøring, ambulansetransport eller luftheis, vil en betydelig del av landbefolkningen dra nytte av å unngå denne transporten helt. Uavhengig av implikasjonene for politikkendringer og tilgjengelighet, kan medisinsk behandling tjene til å forbedre pasientens livskvalitet (QOL) og pasientorienterte utfall ved å redusere reisetiden og gi ikke-otolaryngologer i stand til å gripe inn på en kompetent måte.

Studier som favoriserer medisinsk behandling alene er imidlertid små. Vår gruppe har nylig fullført en systematisk gjennomgang og metaanalyse av temaet9. Medisinsk behandling alene ble funnet å gi tilsvarende smerte- og oralt inntaksresultater med lignende behandlingssviktfrekvenser, noe som tyder på at kirurgisk inngrep kan unngås hos mange pasienter. Studier som gir bevis for medisinsk behandling er for det meste observasjonelle, uten fagfellevurderte publiserte randomiserte studier som sammenligner medisinsk og kirurgisk behandling for PTA.

Pasientrapporterte utfall (PRO-er) som smerte og livskvalitet (QOL) er viktige mål for å fremme behandling10,11. Hos pasienter med peritonsillær abscess er smerte et jevnt tilstedeværende symptom, og livskvaliteten reduseres som følge av smerte, manglende evne til å svelge og flere andre faktorer. Å fjerne behovet for kirurgisk inngrep kan redusere pasientens smerter, angst og angst uten økt risiko for behandlingssvikt. Derfor vil en fremtidig klinisk studie forsøke å sammenligne medisinsk intervensjon alene med kirurgisk inngrep i smertereduksjon for ukomplisert PTA.

Pilotstudier er mindre skalastudier som brukes til å vurdere gjennomførbarheten, påliteligheten og validiteten til et foreslått prøvedesign. Resultatene fra en pilotstudie brukes til å avgrense eller modifisere utformingen av den påfølgende studien, og for å hjelpe forskere med å utføre en studie av høy kvalitet. Mange har foreslått at alle forsøk bør utføre en første pilotstudie, både for å redusere potensielt bortkastede ressurser og forbedre fullstendige prøveresultater på grunn av forbedret logistikk og dataeffektivitet12,13.

Derfor foreslår etterforskerne en pilotstudie for å vurdere muligheten for å gjennomføre en multiinstitusjonell, pragmatisk, overlegenhetsstudie som undersøker medisinsk versus kirurgisk behandling av voksne pasienter med ukomplisert PTA. Denne pilotstudien vil vurdere prosessen, ressursene, ledelsen og de vitenskapelige vurderingene til den foreslåtte studien.

Den foreslåtte studien er utformet som en randomisert, kontrollert, analytikerblindet, multiinstitusjonell, pragmatisk overlegenhetsforsøk med to parallelle grupper. Randomisering vil skje via enkel randomisering i et balansert 1:1-forhold, med fortielse og randomisering av et tredjeparts nettbasert system (Randomize.net; FDA 21 CFR Part 11-kompatibel).