Tratamiento médico versus quirúrgico para los abscesos periamigdalinos

Los abscesos periamigdalinos (PTA) son la infección del espacio profundo del cuello más común y se encuentran entre las consultas de emergencia de guardia más comunes para los otorrinolaringólogos. La PTA es una acumulación de pus en el espacio periamigdalino resultante de amigdalitis y faringitis no tratadas. Las bacterias responsables de la formación de PTA han fluctuado e incluyen en gran medida una multitud de especies tanto anaeróbicas como aeróbicas1,2.

Estudios previos han demostrado incidencias mundiales de 10 a 40 por cada 100 000 personas, y evidencia canadiense reciente ha mostrado acuerdo2. A pesar de la tendencia a ser relativamente benignos, los PTA tienen el potencial de diseminarse a otros espacios profundos del cuello, como el espacio parafaríngeo, y pueden causar sepsis y obstrucción de las vías respiratorias3. La posibilidad de estas secuelas requiere un tratamiento rápido de cualquier PTA.

El diagnóstico de ATP a veces es difícil y faltan criterios específicos. El uso de imágenes radiológicas varía geográficamente y el diagnóstico generalmente se basa en la perspicacia clínica3. Sin embargo, cabe señalar que el espectro clínico entre amigdalitis, celulitis periamigdalina y ATP puede ser difícil de diferenciar4,5. No existe una guía acordada para el diagnóstico y manejo de la ATP, y se desconocen las prácticas actuales. Nuestro grupo está investigando actualmente esta brecha de evidencia (estudio en curso).

La gestión de la PTA ha cambiado durante muchos años. Los enfoques tradicionales habían encontrado previamente que la intervención quirúrgica era esencial para tratar los abscesos, incluidas las combinaciones de aspiración con aguja, incisión y drenaje, y amigdalectomía inmediata. En este sentido, se ha encontrado que la incisión y el drenaje son la mejor opción tanto para reducir la recurrencia como para evitar complicaciones como la hemorragia posamigdalectomía6. Si bien las intervenciones quirúrgicas para la PTA son procedimientos que se realizan con frecuencia, no están exentas de riesgos, incluida la posibilidad de una hemorragia significativa por lesión de la arteria carótida, niveles elevados de dolor y angustia emocional7.

Dados estos riesgos y la disponibilidad a menudo limitada de acceso a especialistas, otros autores han cuestionado la necesidad de la intervención quirúrgica de la ATP. Los defensores de este nuevo enfoque argumentan que el tratamiento médico solo da como resultado menos dolor y un retorno más rápido a la ingesta oral normal y a la vida diaria, sin un aumento en el fracaso del tratamiento o las secuelas asociadas a la PTA. Además, el tratamiento médico por sí solo ayuda a satisfacer a los inquilinos de la Ley de Salud de Canadá. Una gran proporción de la población de Canadá es rural8. Si bien el tratamiento quirúrgico de emergencia de la PTA generalmente es accesible a través de costosas medidas de transporte, como la conducción de larga distancia, el traslado en ambulancia o el transporte aéreo, una parte sustancial de la población rural se beneficiaría si evitara este transporte por completo. Independientemente de su implicación para el cambio de políticas y la accesibilidad, el tratamiento médico puede servir para mejorar la calidad de vida (QOL) del paciente y los resultados orientados al paciente al reducir el tiempo de viaje y capacitar a los proveedores no otorrinolaringólogos para que intervengan de manera competente.

Sin embargo, los estudios que favorecen el tratamiento médico solo son pequeños. Nuestro grupo ha completado recientemente una revisión sistemática y un metanálisis del tema9. Se encontró que el manejo médico solo ofrece resultados equivalentes de dolor e ingesta oral con tasas similares de fracaso del tratamiento, lo que sugiere que la intervención quirúrgica se puede evitar en muchos pacientes. Los estudios que proporcionan evidencia para el tratamiento médico son en su mayoría observacionales, sin ensayos aleatorios publicados revisados ​​por pares que comparen el tratamiento médico y quirúrgico para la ATP.

Los resultados informados por los pacientes (PRO), como el dolor y la calidad de vida (QOL), son medidas esenciales para avanzar en la atención10,11. En pacientes con absceso periamigdalino, el dolor es un síntoma uniformemente presente y la calidad de vida se reduce como resultado del dolor, la incapacidad para tragar y muchos otros factores. Eliminar la necesidad de una intervención quirúrgica puede reducir el dolor, la ansiedad y la angustia del paciente sin aumentar el riesgo de fracaso del tratamiento. Por lo tanto, un ensayo clínico futuro buscaría comparar la intervención médica sola con la intervención quirúrgica en la reducción del dolor para la ATP sin complicaciones.

Los estudios piloto son estudios a menor escala que se utilizan para evaluar la viabilidad, confiabilidad y validez de un diseño de ensayo propuesto. Los resultados de un estudio piloto se utilizan para refinar o modificar el diseño del ensayo posterior y ayudar a los investigadores a realizar un ensayo de alta calidad. Muchos han sugerido que todos los ensayos deberían realizar un estudio piloto inicial, tanto para reducir los recursos potencialmente desperdiciados como para mejorar los resultados completos del ensayo debido a la mejora de la logística y la eficiencia de los datos12,13.

Por lo tanto, los investigadores proponen un estudio piloto para evaluar la viabilidad de realizar un ensayo multiinstitucional, pragmático y de superioridad que investigue el manejo médico versus quirúrgico de pacientes adultos con ATP sin complicaciones. Este estudio piloto evaluará el proceso, los recursos, la gestión y las consideraciones científicas del ensayo propuesto.

El ensayo propuesto está diseñado como un ensayo de superioridad pragmática, aleatorizado, controlado, cegado por el analista, multiinstitucional, con dos grupos paralelos. La aleatorización se realizará mediante aleatorización simple en una proporción equilibrada de 1:1, con ocultación y aleatorización por un sistema en línea de terceros (Randomize.net; Cumple con FDA 21 CFR Parte 11).