Trattamento medico contro trattamento chirurgico per ascessi peritonsillari

Gli ascessi peritonsillari (PTA) sono la più comune infezione dello spazio profondo del collo e sono tra le più comuni consultazioni di emergenza su chiamata per gli otorinolaringoiatri. Il PTA è una raccolta di pus nello spazio peritonsillare derivante da tonsillite e faringite non trattate. I batteri responsabili della formazione di PTA hanno oscillato e comprendono in gran parte una moltitudine di specie sia anaerobiche che aerobiche1,2.

Precedenti studi hanno dimostrato in tutto il mondo incidenze da 10 a 40 per 100.000 persone e recenti prove canadesi hanno mostrato accordo2. Nonostante la tendenza ad essere relativamente benigna, le PTA hanno il potenziale per diffondersi ad altri spazi profondi del collo, come lo spazio parafaringeo, e possono causare sepsi e ostruzione delle vie aeree3. La possibilità di queste sequele richiede un trattamento tempestivo di qualsiasi PTA.

La diagnosi di PTA è talvolta difficile e mancano criteri specifici. L'uso dell'imaging radiologico varia geograficamente e la diagnosi si basa tipicamente sull'acume clinico3. Tuttavia, va notato che lo spettro clinico tra tonsillite, cellulite peritonsillare e PTA può essere difficile da differenziare4,5. Non esiste una linea guida concordata per la diagnosi e la gestione della PTA e le pratiche attuali sono sconosciute. Il nostro gruppo sta attualmente indagando su questa lacuna di prove (studio in corso).

La gestione del PTA è cambiata nel corso di molti anni. Gli approcci tradizionali avevano precedentemente trovato l'intervento chirurgico essenziale per il trattamento degli ascessi, comprese le combinazioni di aspirazione con ago, incisione e drenaggio e tonsillectomia immediata. A questo proposito, l'incisione e il drenaggio si sono rivelati l'opzione migliore sia per ridurre le recidive sia per evitare complicanze come l'emorragia post-tonsillectomia6. Sebbene gli interventi chirurgici per PTA siano procedure comunemente eseguite, non sono privi di rischi, inclusa la possibilità di emorragia significativa da lesione dell'arteria carotidea, livelli elevati di dolore e disagio emotivo7.

Dati questi rischi e la disponibilità spesso limitata di accesso specialistico, altri autori hanno messo in dubbio la necessità dell'intervento chirurgico di PTA. I fautori di questo nuovo approccio sostengono che il trattamento medico da solo comporta un minor dolore e un ritorno più rapido alla normale assunzione orale e alla vita quotidiana, senza un aumento del fallimento del trattamento o delle sequele associate alla PTA. Inoltre, il solo trattamento medico aiuta a soddisfare gli inquilini del Canada Health Act. Gran parte della popolazione canadese è rurale8. Mentre il trattamento chirurgico di emergenza della PTA è generalmente accessibile attraverso costose misure di trasporto come la guida a lunga distanza, il trasferimento in ambulanza o il trasporto aereo, una parte sostanziale della popolazione rurale trarrebbe vantaggio dall'evitare del tutto questo trasporto. Indipendentemente dalle sue implicazioni per il cambiamento delle politiche e l'accessibilità, il trattamento medico può servire a migliorare la qualità della vita del paziente (QOL) e gli esiti orientati al paziente riducendo i tempi di viaggio e consentendo ai fornitori non otorinolaringoiatri di intervenire con competenza.

Tuttavia, gli studi a favore del solo trattamento medico sono limitati. Il nostro gruppo ha recentemente completato una revisione sistematica e una meta-analisi dell'argomento9. È stato riscontrato che la sola gestione medica offre risultati equivalenti in termini di dolore e assunzione orale con tassi di fallimento del trattamento simili, suggerendo che l'intervento chirurgico può essere evitato in molti pazienti. Gli studi che forniscono prove per il trattamento medico sono per lo più osservazionali, senza studi randomizzati pubblicati sottoposti a revisione paritaria che confrontino il trattamento medico e chirurgico per PTA.

Gli esiti riportati dai pazienti (PRO) come il dolore e la qualità della vita (QOL) sono misurazioni essenziali per il progresso delle cure10,11. Nei pazienti con ascesso peritonsillare, il dolore è un sintomo uniformemente presente e la qualità della vita è ridotta a causa del dolore, dell'incapacità di deglutire e di molti altri fattori. Eliminare la necessità di un intervento chirurgico può ridurre il dolore, l'ansia e l'angoscia del paziente senza aumentare il rischio di fallimento del trattamento. Pertanto, un futuro studio clinico cercherà di confrontare l'intervento medico da solo con l'intervento chirurgico nella riduzione del dolore per la PTA non complicata.

Gli studi pilota sono studi su scala ridotta utilizzati per valutare la fattibilità, l'affidabilità e la validità di un progetto sperimentale proposto. I risultati di uno studio pilota vengono utilizzati per perfezionare o modificare il disegno dello studio successivo e per assistere i ricercatori nell'esecuzione di uno studio di alta qualità. Molti hanno suggerito che tutte le prove dovrebbero eseguire uno studio pilota iniziale, sia riducendo le risorse potenzialmente sprecate sia migliorando i risultati completi della sperimentazione grazie al miglioramento della logistica e dell'efficienza dei dati12,13.

Pertanto, i ricercatori propongono uno studio pilota per valutare la fattibilità di condurre uno studio multi-istituzionale, pragmatico e di superiorità che indaghi sulla gestione medica rispetto a quella chirurgica di pazienti adulti con PTA non complicata. Questo studio pilota valuterà il processo, le risorse, la gestione e le considerazioni scientifiche della sperimentazione proposta.

Lo studio proposto è concepito come uno studio di superiorità pragmatico, multiistituzionale, randomizzato, controllato, in cieco con l'analista, con due gruppi paralleli. La randomizzazione avverrà tramite randomizzazione semplice in un rapporto 1:1 bilanciato, con occultamento e randomizzazione da parte di un sistema online di terze parti (Randomize.net; Conforme a FDA 21 CFR Parte 11).