Medicinsk kontra kirurgisk behandling för peritonsillära abscesser

Peritonsillära abscesser (PTA) är den vanligaste deep neck space-infektionen och är bland de vanligaste jourhavande akuta konsultationerna för otolaryngologer. PTA är en samling av pus i det peritonsillära utrymmet som är ett resultat av obehandlad tonsillit och faryngit. Bakterierna som ansvarar för PTA-bildningen har fluktuerat och inkluderar till stor del en mängd både anaeroba och aeroba arter1,2.

Tidigare studier har visat en världsomspännande incidens på 10 till 40 per 100 000 personer, och nya kanadensiska bevis har visat överensstämmelse2. Trots tendensen att vara relativt godartad har PTA:er potential för spridning till andra djupa halsutrymmen, såsom parafarynxutrymmet, och kan orsaka sepsis och luftvägsobstruktion3. Möjligheten av dessa följdsjukdomar kräver omedelbar behandling av eventuell PTA.

Diagnosen PTA är ibland svår, och specifika kriterier saknas. Användningen av radiologisk avbildning varierar geografiskt och diagnosen bygger vanligtvis på klinisk skarpsinne3. Det bör dock noteras att det kliniska spektrumet mellan tonsillit, peritonsillär cellulit och PTA kan vara svårt att skilja på4,5. Det finns ingen överenskommen riktlinje för diagnos och hantering av PTA, och nuvarande praxis är okänd. Vår grupp undersöker för närvarande denna evidensgap (studie pågår).

Hanteringen av PTA har förändrats under många år. Traditionella tillvägagångssätt hade tidigare funnit att kirurgiska ingrepp var avgörande för att behandla bölder, inklusive kombinationer av nålspiration, snitt och dränering och omedelbar tonsillektomi. I detta avseende har snitt och dränering visat sig vara det bästa alternativet när det gäller både att minska återfall och undvika komplikationer som post-tonsillektomiblödning6. Även om kirurgiska ingrepp för PTA är vanligt förekommande ingrepp, är de inte utan risk, inklusive risken för betydande blödningar från halspulsåderskada, förhöjda smärtnivåer och känslomässigt lidande7.

Med tanke på dessa risker, och den ofta begränsade tillgängligheten av specialisttillgång, har andra författare ifrågasatt behovet av kirurgiskt ingrepp av PTA. Förespråkare av detta nya tillvägagångssätt hävdar att enbart medicinsk behandling resulterar i mindre smärta och snabbare återgång till normalt oralt intag och dagligt liv, utan en ökning av behandlingsmisslyckande eller PTA-relaterade följdsjukdomar. Dessutom bidrar enbart medicinsk behandling till att tillfredsställa hyresgäster enligt Canada Health Act. En stor del av Kanadas befolkning är landsbygd8. Medan akut kirurgisk behandling av PTA i allmänhet är tillgänglig genom kostsamma transportåtgärder som långdistanskörning, ambulanstransfer eller flyglift, skulle en betydande del av landsbygdsbefolkningen gynnas av att undvika denna transport helt och hållet. Oavsett dess konsekvenser för policyförändring och tillgänglighet, kan medicinsk behandling tjäna till att förbättra patienternas livskvalitet (QOL) och patientorienterade resultat genom att minska restiden och ge icke-otolaryngologer möjlighet att ingripa på ett kompetent sätt.

Studier som gynnar enbart medicinsk behandling är dock små. Vår grupp har nyligen avslutat en systematisk genomgång och metaanalys av ämnet9. Enbart medicinsk behandling visade sig ge likvärdiga resultat för smärta och oralt intag med liknande behandlingsmisslyckande, vilket tyder på att kirurgisk ingrepp kan undvikas hos många patienter. Studier som ger bevis för medicinsk behandling är mestadels observationella, utan peer-reviewed publicerade randomiserade studier som jämför medicinsk och kirurgisk behandling för PTA.

Patientrapporterade utfall (PRO) såsom smärta och livskvalitet (QOL) är viktiga mått för att avancera vården10,11. Hos patienter med peritonsillär abscess är smärta ett jämnt närvarande symptom, och livskvaliteten minskar till följd av smärta, oförmåga att svälja och flera andra faktorer. Att ta bort behovet av kirurgiskt ingrepp kan minska patientens smärta, ångest och ångest utan ökad risk för behandlingsmisslyckande. Därför skulle en framtida klinisk prövning försöka jämföra enbart medicinsk intervention med kirurgisk ingrepp i smärtreduktion för okomplicerad PTA.

Pilotstudier är studier i mindre skala som används för att bedöma genomförbarheten, tillförlitligheten och giltigheten av en föreslagen försöksdesign. Resultaten av en pilotstudie används för att förfina eller modifiera utformningen av den efterföljande studien och för att hjälpa forskare att utföra en högkvalitativ studie. Många har föreslagit att alla försök bör utföra en första pilotstudie, både för att minska potentiellt slöseri med resurser och förbättra fullständiga försöksresultat på grund av förbättrad logistik och dataeffektivitet12,13.

Därför föreslår utredarna en pilotstudie för att bedöma genomförbarheten av att genomföra en multiinstitutionell, pragmatisk, överlägsenhetsstudie som undersöker medicinsk kontra kirurgisk behandling av vuxna patienter med okomplicerad PTA. Denna pilotstudie kommer att bedöma processen, resurserna, förvaltningen och vetenskapliga överväganden i det föreslagna försöket.

Den föreslagna studien är utformad som en randomiserad, kontrollerad, analytikerblindad, multiinstitutionell, pragmatisk överlägsenhetsstudie med två parallella grupper. Randomisering kommer att ske via enkel randomisering i ett balanserat 1:1-förhållande, med döljande och randomisering av ett tredjepartssystem online (Randomize.net; FDA 21 CFR Part 11-kompatibel).