Медикаментозное и хирургическое лечение перитонзиллярных абсцессов

Паратонзиллярные абсцессы (ПТА) являются наиболее распространенной инфекцией глубокого пространства шеи и являются одними из наиболее частых неотложных консультаций отоларингологов по вызову. ПТА представляет собой скопление гноя в перитонзиллярном пространстве в результате невылеченного тонзиллита и фарингита. Бактерии, ответственные за образование PTA, колебались и в основном включают множество как анаэробных, так и аэробных видов1,2.

Предыдущие исследования продемонстрировали заболеваемость по всему миру от 10 до 40 на 100 000 человек, а недавние канадские данные показали согласие2. Несмотря на тенденцию быть относительно доброкачественными, ПТА могут распространяться на другие глубокие пространства шеи, такие как парафарингеальное пространство, и могут вызывать сепсис и обструкцию дыхательных путей3. Возможность этих последствий требует немедленного лечения любого ПТА.

Диагноз ПТА иногда затруднен, и отсутствуют конкретные критерии. Использование радиологических изображений варьируется в зависимости от географического положения, и диагноз обычно зависит от клинической проницательности3. Однако следует отметить, что клинический спектр между тонзиллитом, перитонзиллярным целлюлитом и ПТА может быть трудно дифференцирован4,5. Не существует согласованного руководства по диагностике и лечению ПТА, и текущая практика неизвестна. В настоящее время наша группа исследует этот пробел в доказательствах (исследование продолжается).

Руководство PTA изменилось за многие годы. Традиционные подходы ранее считали необходимым хирургическое вмешательство для лечения абсцессов, включая комбинацию аспирации иглы, разреза и дренирования, а также немедленную тонзиллэктомию. В связи с этим было обнаружено, что разрез и дренирование являются лучшим вариантом как для уменьшения рецидивов, так и для предотвращения осложнений, таких как кровотечение после тонзиллэктомии6. Несмотря на то, что хирургические вмешательства по поводу ПТА являются обычно выполняемыми процедурами, они не лишены риска, включая возможность значительного кровотечения из-за повреждения сонной артерии, повышенный уровень боли и эмоциональный дистресс7.

Учитывая эти риски и часто ограниченную доступность специалистов, другие авторы ставят под сомнение необходимость хирургического вмешательства при ПТА. Сторонники этого нового подхода утверждают, что медикаментозное лечение само по себе приводит к уменьшению боли и более быстрому возвращению к нормальному пероральному приему пищи и повседневной жизни без увеличения неэффективности лечения или осложнений, связанных с ПТА. Кроме того, только медицинское лечение помогает жильцам удовлетворить требования Закона о здравоохранении Канады. Большая часть населения Канады проживает в сельской местности8. В то время как неотложное хирургическое лечение ПТА, как правило, доступно благодаря дорогостоящим транспортным мерам, таким как вождение автомобиля на дальние расстояния, перевозка на машине скорой помощи или воздушном транспорте, значительная часть сельского населения выиграет от полного отказа от этой транспортировки. Независимо от его значения для изменения политики и доступности, лечение может служить для улучшения качества жизни пациентов (КЖ) и ориентированных на пациента результатов за счет сокращения времени в пути и расширения возможностей поставщиков медицинских услуг, не являющихся отоларингологами, для компетентного вмешательства.

Однако исследований в пользу только медикаментозного лечения немного. Наша группа недавно завершила систематический обзор и метаанализ темы9. Было обнаружено, что только медикаментозное лечение обеспечивает эквивалентные результаты боли и перорального приема пищи с аналогичными показателями неудач лечения, что позволяет предположить, что у многих пациентов можно избежать хирургического вмешательства. Исследования, предоставляющие доказательства необходимости медикаментозного лечения, в основном носят наблюдательный характер, при этом нет опубликованных рецензируемых рандомизированных испытаний, сравнивающих медикаментозное и хирургическое лечение ПТА.

Исходы, о которых сообщают пациенты (PRO), такие как боль и качество жизни (QOL), являются важными показателями для улучшения медицинской помощи10,11. У пациентов с перитонзиллярным абсцессом боль является постоянно присутствующим симптомом, а качество жизни снижается в результате боли, неспособности глотать и множества других факторов. Устранение необходимости в хирургическом вмешательстве может уменьшить боль, тревогу и дистресс пациента без повышенного риска неэффективности лечения. Таким образом, будущие клинические испытания будут направлены на сравнение только медицинского вмешательства с хирургическим вмешательством для уменьшения боли при неосложненном ПТА.

Пилотные исследования — это исследования меньшего масштаба, используемые для оценки осуществимости, надежности и достоверности предлагаемого дизайна исследования. Результаты пилотного исследования используются для уточнения или изменения дизайна последующего исследования, а также для помощи исследователям в проведении высококачественного исследования. Многие предлагали, чтобы все испытания проводились в виде первоначальных пилотных исследований, что позволило бы как сократить потенциально бесполезные ресурсы, так и улучшить полные результаты испытаний за счет улучшения логистики и эффективности данных12,13.

Таким образом, исследователи предлагают пилотное исследование для оценки возможности проведения многоучрежденческого прагматичного исследования превосходства медикаментозного и хирургического лечения взрослых пациентов с неосложненным ПТА. В этом пилотном исследовании будут оцениваться процесс, ресурсы, управление и научные соображения предлагаемого испытания.

Предлагаемое исследование разработано как рандомизированное, контролируемое, слепое, многоучрежденческое, практическое исследование превосходства с двумя параллельными группами. Рандомизация будет осуществляться посредством простой рандомизации в сбалансированном соотношении 1:1 с сокрытием и рандомизацией сторонней онлайн-системой (Randomize.net; соответствует требованиям FDA 21 CFR, часть 11).