Traitement médical versus traitement chirurgical des abcès périamygdaliens

Les abcès périamygdaliens (PTA) sont l'infection de l'espace cervical profond la plus courante et font partie des consultations d'urgence de garde les plus courantes pour les oto-rhino-laryngologistes. L'ATP est une collection de pus dans l'espace périamygdalien résultant d'une amygdalite et d'une pharyngite non traitées. Les bactéries responsables de la formation de PTA ont fluctué et comprennent en grande partie une multitude d'espèces anaérobies et aérobies1,2.

Des études antérieures ont démontré des incidences mondiales de 10 à 40 pour 100 000 personnes, et des preuves canadiennes récentes ont montré un accord2. Malgré leur tendance à être relativement bénignes, les ATP peuvent se propager à d'autres espaces profonds du cou, tels que l'espace parapharyngé, et peuvent provoquer une septicémie et une obstruction des voies respiratoires3. La possibilité de ces séquelles nécessite un traitement rapide de toute ATP.

Le diagnostic d'ATP est parfois difficile et les critères spécifiques manquent. L'utilisation de l'imagerie radiologique varie géographiquement et le diagnostic repose généralement sur l'acuité clinique3. Cependant, il convient de noter que le spectre clinique entre l'amygdalite, la cellulite périamygdalienne et l'ATP peut être difficile à différencier4,5. Il n'y a pas de directives convenues pour le diagnostic et la gestion de l'ATP, et les pratiques actuelles sont inconnues. Notre groupe enquête actuellement sur ce manque de preuves (étude en cours).

La gestion de PTA a changé au cours de nombreuses années. Les approches traditionnelles avaient auparavant trouvé une intervention chirurgicale essentielle pour le traitement des abcès, y compris des combinaisons d'aspiration à l'aiguille, d'incision et de drainage, et une amygdalectomie immédiate. À cet égard, l'incision et le drainage se sont révélés être la meilleure option en ce qui concerne à la fois la réduction des récidives et la prévention des complications telles que l'hémorragie post-amygdalectomie6. Bien que les interventions chirurgicales pour l'ATP soient des procédures couramment effectuées, elles ne sont pas sans risque, y compris la possibilité d'une hémorragie importante due à une lésion de l'artère carotide, des niveaux de douleur élevés et une détresse émotionnelle7.

Compte tenu de ces risques et de la disponibilité souvent limitée de l'accès aux spécialistes, d'autres auteurs ont remis en question la nécessité de l'intervention chirurgicale de l'ATP. Les partisans de cette nouvelle approche soutiennent que le traitement médical seul entraîne une diminution de la douleur et un retour plus rapide à un apport oral et à une vie quotidienne normaux, sans augmentation des échecs de traitement ou des séquelles associées à l'ATP. De plus, le traitement médical à lui seul aide à satisfaire les tenants de la Loi canadienne sur la santé. Une grande partie de la population du Canada est rurale8. Bien que le traitement chirurgical d'urgence de l'ATP soit généralement accessible grâce à des mesures de transport coûteuses telles que la conduite sur de longues distances, le transfert en ambulance ou le transport aérien, une partie importante de la population rurale bénéficierait de l'évitement total de ce transport. Indépendamment de son implication pour le changement de politique et l'accessibilité, le traitement médical peut servir à améliorer la qualité de vie (QOL) du patient et les résultats axés sur le patient en réduisant le temps de déplacement et en permettant aux prestataires non oto-rhino-laryngologistes d'intervenir avec compétence.

Cependant, les études favorisant le traitement médical seul sont peu nombreuses. Notre groupe a récemment terminé une revue systématique et une méta-analyse du sujet9. La prise en charge médicale seule s'est avérée offrir des résultats équivalents en termes de douleur et d'absorption orale avec des taux d'échec thérapeutique similaires, ce qui suggère qu'une intervention chirurgicale peut être évitée chez de nombreux patients. Les études fournissant des preuves d'un traitement médical sont principalement observationnelles, sans aucun essai randomisé publié évalué par des pairs comparant le traitement médical et chirurgical de l'ATP.

Les résultats rapportés par les patients (PRO) tels que la douleur et la qualité de vie (QOL) sont des mesures essentielles pour faire progresser les soins10,11. Chez les patients présentant un abcès périamygdalien, la douleur est un symptôme uniformément présent et la qualité de vie est réduite en raison de la douleur, de l'incapacité à avaler et de plusieurs autres facteurs. L'élimination de la nécessité d'une intervention chirurgicale peut réduire la douleur, l'anxiété et la détresse du patient sans augmenter le risque d'échec du traitement. Par conséquent, un futur essai clinique chercherait à comparer une intervention médicale seule à une intervention chirurgicale dans la réduction de la douleur pour l'ATP non compliquée.

Les études pilotes sont des études à plus petite échelle utilisées pour évaluer la faisabilité, la fiabilité et la validité d'un plan d'essai proposé. Les résultats d'une étude pilote sont utilisés pour affiner ou modifier la conception de l'essai ultérieur et pour aider les chercheurs à réaliser un essai de haute qualité. Beaucoup ont suggéré que tous les essais devraient effectuer une étude pilote initiale, à la fois en réduisant les ressources potentiellement gaspillées et en améliorant les résultats des essais complets en raison de l'amélioration de la logistique et de l'efficacité des données12,13.

Par conséquent, les chercheurs proposent une étude pilote pour évaluer la faisabilité de mener un essai de supériorité multi-institutionnel, pragmatique, étudiant la prise en charge médicale par rapport à la prise en charge chirurgicale des patients adultes atteints d'ATP non compliquée. Cette étude pilote évaluera le processus, les ressources, la gestion et les considérations scientifiques de l'essai proposé.

L'essai proposé est conçu comme un essai de supériorité pragmatique, randomisé, contrôlé, en aveugle des analystes, multi-institutionnel et avec deux groupes parallèles. La randomisation se fera via une simple randomisation dans un rapport équilibré de 1:1, avec dissimulation et randomisation par un système en ligne tiers (Randomize.net ; Conformité FDA 21 CFR partie 11).