Medizinische versus chirurgische Behandlung von Peritonsillarabszessen

Peritonsillarabszesse (PTA) sind die häufigste Infektion des tiefen Halsraums und gehören zu den häufigsten Bereitschaftsdiensten für HNO-Ärzte. Die PTA ist eine Ansammlung von Eiter im Peritonsillarraum, die aus einer unbehandelten Tonsillitis und Pharyngitis resultiert. Die Bakterien, die für die PTA-Bildung verantwortlich sind, haben sich verändert und umfassen größtenteils eine Vielzahl sowohl anaerober als auch aerober Arten1,2.

Frühere Studien haben weltweite Inzidenzen von 10 bis 40 pro 100.000 Menschen gezeigt, und neuere kanadische Beweise haben Übereinstimmung gezeigt2. Trotz der Tendenz, relativ gutartig zu sein, haben PTAs die Möglichkeit, sich auf andere tiefe Halsräume auszubreiten, wie den parapharyngealen Raum, und können Sepsis und Obstruktion der Atemwege verursachen3. Die Möglichkeit dieser Folgeerscheinungen erfordert eine sofortige Behandlung jeder PTA.

Die Diagnose von PTA ist manchmal schwierig, und spezifische Kriterien fehlen. Die Verwendung der radiologischen Bildgebung ist geografisch unterschiedlich, und die Diagnose beruht typischerweise auf klinischem Scharfsinn3. Es sollte jedoch beachtet werden, dass das klinische Spektrum zwischen Tonsillitis, Peritonsillarzellulitis und PTA schwer zu differenzieren sein kann4,5. Es gibt keine vereinbarte Leitlinie für die Diagnose und Behandlung von PTA, und die derzeitigen Praktiken sind unbekannt. Unsere Gruppe untersucht derzeit diese Evidenzlücke (Studie läuft).

Das Management der PTA hat sich über viele Jahre verändert. Herkömmliche Ansätze hatten zuvor einen chirurgischen Eingriff für die Behandlung von Abszessen als wesentlich erachtet, einschließlich Kombinationen aus Nadelaspiration, Inzision und Drainage sowie sofortiger Tonsillektomie. In dieser Hinsicht hat sich herausgestellt, dass Inzision und Drainage die beste Option sind, um sowohl Rezidive zu reduzieren als auch Komplikationen wie Blutungen nach Tonsillektomie zu vermeiden6. Während chirurgische Eingriffe für PTA häufig durchgeführte Verfahren sind, sind sie nicht ohne Risiko, einschließlich der Möglichkeit einer erheblichen Blutung aufgrund einer Verletzung der Halsschlagader, erhöhter Schmerzen und emotionaler Belastung7.

Angesichts dieser Risiken und der oft eingeschränkten Verfügbarkeit von Fachärzten haben andere Autoren die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs bei PTA in Frage gestellt. Befürworter dieses neuen Ansatzes argumentieren, dass die medizinische Behandlung allein zu geringeren Schmerzen und einer schnelleren Rückkehr zur normalen oralen Einnahme und zum täglichen Leben führt, ohne dass es zu einem Anstieg des Behandlungsversagens oder PTA-assoziierten Folgeerscheinungen kommt. Darüber hinaus trägt allein die medizinische Behandlung zur Zufriedenheit der Mieter des kanadischen Gesundheitsgesetzes bei. Ein großer Teil der kanadischen Bevölkerung lebt auf dem Land8. Während die chirurgische Notfallbehandlung von PTA im Allgemeinen durch kostspielige Transportmaßnahmen wie Langstreckenfahrten, Krankenwagentransfer oder Luftbrücke zugänglich ist, würde ein erheblicher Teil der ländlichen Bevölkerung davon profitieren, wenn dieser Transport insgesamt vermieden würde. Ungeachtet ihrer Auswirkungen auf Richtlinienänderungen und Zugänglichkeit kann die medizinische Behandlung dazu beitragen, die Lebensqualität der Patienten (QOL) und die patientenorientierten Ergebnisse zu verbessern, indem sie die Reisezeit verkürzt und nicht-HNO-Ärzte in die Lage versetzt, kompetent einzugreifen.

Studien, die allein eine medikamentöse Behandlung befürworten, sind jedoch klein. Unsere Gruppe hat kürzlich eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zu diesem Thema abgeschlossen9. Es wurde festgestellt, dass allein die medizinische Behandlung gleichwertige Ergebnisse bei Schmerzen und oraler Einnahme mit ähnlichen Behandlungsversagensraten bietet, was darauf hindeutet, dass bei vielen Patienten ein chirurgischer Eingriff vermieden werden kann. Studien, die Nachweise für eine medizinische Behandlung liefern, sind meist Beobachtungsstudien, ohne von Experten begutachtete veröffentlichte randomisierte Studien, die die medizinische und chirurgische Behandlung von PTA vergleichen.

Patient Reported Outcomes (PROs) wie Schmerzen und Lebensqualität (QOL) sind wesentliche Messwerte für die Weiterentwicklung der Versorgung10,11. Bei Patienten mit Peritonsillarabszess ist Schmerz ein durchgehend vorhandenes Symptom, und die Lebensqualität ist aufgrund von Schmerzen, Schluckbehinderung und mehreren anderen Faktoren eingeschränkt. Durch die Beseitigung der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs können Schmerzen, Angstzustände und Leiden des Patienten reduziert werden, ohne dass das Risiko eines Behandlungsversagens erhöht wird. Daher würde eine zukünftige klinische Studie versuchen, eine alleinige medizinische Intervention mit einer chirurgischen Intervention zur Schmerzreduktion bei unkomplizierter PTA zu vergleichen.

Pilotstudien sind Studien in kleinerem Maßstab, die verwendet werden, um die Machbarkeit, Zuverlässigkeit und Gültigkeit eines vorgeschlagenen Studiendesigns zu bewerten. Die Ergebnisse einer Pilotstudie werden verwendet, um das Design der nachfolgenden Studie zu verfeinern oder zu modifizieren und Forscher bei der Durchführung einer qualitativ hochwertigen Studie zu unterstützen. Viele haben vorgeschlagen, dass alle Studien eine anfängliche Pilotstudie durchführen sollten, um sowohl potenziell verschwendete Ressourcen zu reduzieren als auch die vollständigen Studienergebnisse aufgrund einer verbesserten Logistik und Dateneffizienz zu verbessern12,13.

Daher schlagen die Forscher eine Pilotstudie vor, um die Durchführbarkeit der Durchführung einer multiinstitutionellen, pragmatischen Überlegenheitsstudie zu bewerten, die die medizinische versus chirurgische Behandlung von erwachsenen Patienten mit unkomplizierter PTA untersucht. Diese Pilotstudie wird den Prozess, die Ressourcen, das Management und die wissenschaftlichen Überlegungen der vorgeschlagenen Studie bewerten.

Die vorgeschlagene Studie ist als randomisierte, kontrollierte, analystenverblindete, multiinstitutionelle, pragmatische Überlegenheitsstudie mit zwei parallelen Gruppen konzipiert. Die Randomisierung erfolgt durch einfache Randomisierung in einem ausgewogenen Verhältnis von 1:1, mit Verschleierung und Randomisierung durch ein Online-System eines Drittanbieters (Randomize.net; FDA 21 CFR Teil 11 konform).