Peritonsillaaristen paiseiden lääketieteellinen ja kirurginen hoito

Peritonsillaariset paiseet (PTA) ovat yleisin syvän kaulan alueen infektio, ja ne ovat yleisimpiä otolaryngologisten päivystyskonsultaatioita. PTA on kokoelma mätä vatsakalvon tilassa, joka johtuu hoitamattomasta nielurisatulehduksesta ja nielutulehduksesta. PTA:n muodostumisesta vastuussa olevat bakteerit ovat vaihdelleet ja sisältävät suurelta osin lukuisia sekä anaerobisia että aerobisia lajeja1,2.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet maailmanlaajuisiksi ilmaantuvuuksiksi 10–40 tapausta 100 000 ihmistä kohti, ja viimeaikaiset kanadalaiset todisteet ovat osoittaneet samaa mieltä2. Huolimatta taipumuksesta olla suhteellisen hyvänlaatuisia, PTA:t voivat levitä muihin syvälle kaulan tiloihin, kuten parafaryngeaaliseen tilaan, ja voivat aiheuttaa sepsiksen ja hengitysteiden tukkeumia3. Näiden jälkiseurausten mahdollisuus edellyttää minkä tahansa PTA:n nopeaa hoitoa.

PTA:n diagnoosi on joskus vaikeaa, ja erityiset kriteerit puuttuvat. Radiologisen kuvantamisen käyttö vaihtelee maantieteellisesti, ja diagnoosi perustuu tyypillisesti kliiniseen älykkyyteen3. On kuitenkin huomattava, että tonsilliitin, peritonsillaarisen selluliitin ja PTA:n kliinistä kirjoa voi olla vaikea erottaa4,5. PTA:n diagnosoinnista ja hoidosta ei ole sovittu ohjetta, ja nykyiset käytännöt ovat tuntemattomia. Ryhmämme tutkii parhaillaan tätä todisteiden puutetta (tutkimus käynnissä).

PTA:n hallinta on muuttunut useiden vuosien aikana. Perinteiset lähestymistavat olivat aiemmin todenneet kirurgisen toimenpiteen välttämättömäksi paiseiden hoidossa, mukaan lukien neulan aspiraation, viillon ja tyhjennyksen yhdistelmät sekä välitön nielurisojen poisto. Tässä suhteessa viillon ja vedenpoiston on havaittu olevan paras vaihtoehto sekä uusiutumisen vähentämiseksi että komplikaatioiden, kuten nielurisojen poiston jälkeisen verenvuodon, välttämiseksi6. Vaikka PTA:n kirurgiset toimenpiteet ovat yleisesti suoritettavia toimenpiteitä, ne eivät ole vaarattomia, mukaan lukien kaulavaltimovaurion aiheuttama merkittävä verenvuoto, kohonneet kiputasot ja emotionaalinen ahdistus7.

Kun otetaan huomioon nämä riskit ja usein rajoitettu asiantuntijoiden saatavuus, muut kirjoittajat ovat kyseenalaistaneet PTA:n kirurgisen toimenpiteen tarpeen. Tämän uuden lähestymistavan kannattajat väittävät, että lääkehoito yksinään vähentää kipua ja nopeampaa paluuta normaaliin suun kautta tapahtuvaan nauttimiseen ja päivittäiseen elämään ilman, että hoidon epäonnistuminen tai PTA:hen liittyvät seuraukset lisääntyvät. Lisäksi sairaanhoito yksin auttaa tyydyttämään Kanadan terveyslain vuokralaisia. Suuri osa Kanadan väestöstä on maaseudulla8. Vaikka PTA:n hätäkirurginen hoito on yleensä saatavilla kalliilla kuljetustoimenpiteillä, kuten pitkän matkan ajolla, ambulanssikuljetuksella tai lentohissillä, huomattava osa maaseutuväestöstä hyötyisi tämän kuljetuksen välttämisestä kokonaan. Huolimatta vaikutuksistaan ​​politiikan muutoksiin ja saatavuuteen, lääkehoito voi parantaa potilaiden elämänlaatua (QOL) ja potilaslähtöisiä tuloksia lyhentämällä matka-aikaa ja antamalla muille kuin otolaryngologien palveluntarjoajille mahdollisuuden puuttua asiantuntevasti.

Pelkästään lääkehoitoa suosivat tutkimukset ovat kuitenkin pieniä. Ryhmämme on hiljattain saanut päätökseen aiheen systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin9. Pelkästään lääketieteellisen hoidon todettiin tarjoavan vastaavat kipu- ja suun kautta otettavat tulokset ja samanlaiset hoidon epäonnistumisasteet, mikä viittaa siihen, että kirurgiset toimenpiteet voidaan välttää monilla potilailla. Lääkehoitoa osoittavat tutkimukset ovat enimmäkseen havainnointia, eikä vertaisarvioituja julkaistuja satunnaistettuja tutkimuksia verrata PTA:n lääketieteellistä ja kirurgista hoitoa.

Potilaan raportoimat tulokset (PRO:t), kuten kipu ja elämänlaatu (QOL), ovat olennaisia ​​mittareita hoidon edistämiselle10,11. Potilailla, joilla on vatsakalvon absessi, kipu on yhtenäinen oire, ja elämänlaatu heikkenee kivun, nielemiskyvyttömyyden ja monien muiden tekijöiden seurauksena. Kirurgisen toimenpiteen tarpeen poistaminen voi vähentää potilaan kipua, ahdistusta ja ahdistusta ilman, että hoidon epäonnistumisen riski kasvaa. Siksi tulevassa kliinisessä tutkimuksessa pyrittäisiin vertaamaan lääketieteellistä interventiota yksinään kirurgiseen interventioon kivun vähentämiseksi komplisoitumattoman PTA:n tapauksessa.

Pilottitutkimukset ovat pienempiä tutkimuksia, joita käytetään arvioimaan ehdotetun koesuunnitelman toteutettavuutta, luotettavuutta ja validiteettia. Pilottitutkimuksen tuloksia käytetään myöhemmän kokeen suunnittelun tarkentamiseen tai muokkaamiseen sekä tutkijoiden auttamiseksi korkealaatuisen kokeen suorittamisessa. Monet ovat ehdottaneet, että kaikissa kokeissa tulisi suorittaa ensimmäinen pilottitutkimus, joka vähentää mahdollisesti hukattuja resursseja ja parantaa täydellisiä koetuloksia logistiikan ja tiedon tehokkuuden parantumisen ansiosta12,13.

Siksi tutkijat ehdottavat pilottitutkimusta, jolla arvioidaan mahdollisuutta suorittaa monia instituutioita koskeva, pragmaattinen, paremmuustutkimus, jossa tutkitaan lääketieteellistä ja kirurgista hoitoa aikuispotilailla, joilla on komplisoitumaton PTA. Tässä pilottitutkimuksessa arvioidaan ehdotetun kokeen prosessia, resursseja, hallintoa ja tieteellisiä näkökohtia.

Ehdotettu tutkimus on suunniteltu satunnaistetuksi, kontrolloiduksi, analyytikkosokkoutetuksi, moniinstituutioksi, pragmaattiseksi paremmuustutkimukseksi kahdella rinnakkaisella ryhmällä. Satunnaistaminen tapahtuu yksinkertaisella satunnaistamisella tasapainoisessa 1:1-suhteessa, piilottamalla ja satunnaistamalla kolmannen osapuolen verkkojärjestelmä (Randomize.net; FDA 21 CFR Part 11 -yhteensopiva).