Lékařská versus chirurgická léčba peritonzilárních abscesů

Peritonsilární abscesy (PTA) jsou nejběžnější infekcí hlubokého krčního prostoru a patří mezi nejčastější pohotovostní konzultace pro otolaryngology. PTA je shluk hnisu v peritonzilárním prostoru, který je výsledkem neléčené tonzilitidy a faryngitidy. Bakterie odpovědné za tvorbu PTA kolísaly a z velké části zahrnují velké množství anaerobních i aerobních druhů1,2.

Předchozí studie prokázaly celosvětový výskyt 10 až 40 na 100 000 lidí a nedávné kanadské důkazy prokázaly shodu2. Navzdory tendenci být relativně benigní, PTA mají potenciál rozšířit se do dalších hlubokých krčních prostor, jako je parafaryngeální prostor, a mohou způsobit sepsi a obstrukci dýchacích cest3. Možnost těchto následků vyžaduje okamžitou léčbu jakékoli PTA.

Diagnostika PTA je někdy obtížná a chybí specifická kritéria. Použití radiologického zobrazování se geograficky liší a diagnóza se obvykle opírá o klinickou bystrost3. Je však třeba poznamenat, že klinické spektrum mezi tonzilitidou, peritonzilární celulitidou a PTA může být obtížné odlišit4,5. Neexistují žádné dohodnuté pokyny pro diagnostiku a léčbu PTA a současné postupy nejsou známy. Naše skupina v současné době zkoumá tuto mezeru v důkazech (studie probíhá).

Vedení PTA se v průběhu let změnilo. Tradiční přístupy dříve považovaly chirurgický zákrok za nezbytný pro léčbu abscesů, včetně kombinace aspirace jehlou, incize a drenáže a okamžité tonzilektomie. V tomto ohledu bylo zjištěno, že incize a drenáž jsou nejlepší možností jak pro snížení recidivy, tak pro zamezení komplikací, jako je krvácení po tonzilektomii6. Zatímco chirurgické intervence pro PTA jsou běžně prováděné postupy, nejsou bez rizika, včetně možnosti významného krvácení z poranění krční tepny, zvýšené úrovně bolesti a emočního stresu7.

Vzhledem k těmto rizikům a často omezené dostupnosti odborného přístupu jiní autoři zpochybňují potřebu chirurgické intervence PTA. Zastánci tohoto nového přístupu tvrdí, že samotná lékařská léčba vede k menší bolesti a rychlejšímu návratu k normálnímu perorálnímu příjmu a každodennímu životu, aniž by došlo ke zvýšení selhání léčby nebo následků souvisejících s PTA. Kromě toho samotné lékařské ošetření pomáhá splnit nájemce kanadského zákona o zdraví. Velká část kanadské populace je venkovská8. Zatímco pohotovostní chirurgická léčba PTA je obecně dostupná prostřednictvím nákladných dopravních opatření, jako je jízda na dlouhé vzdálenosti, převoz sanitkou nebo leteckou přepravou, podstatná část venkovské populace by měla prospěch z toho, že se této přepravě zcela vyhne. Bez ohledu na jeho důsledky pro změnu politiky a dostupnost může lékařská léčba sloužit ke zlepšení kvality života pacienta (QOL) a výsledků orientovaných na pacienta tím, že zkrátí dobu cestování a umožní poskytovatelům, kteří nejsou otolaryngology, kompetentně zasáhnout.

Studií upřednostňujících samotnou lékařskou léčbu je však málo. Naše skupina nedávno dokončila systematický přehled a metaanalýzu tohoto tématu9. Bylo zjištěno, že samotné lékařské ošetření nabízí ekvivalentní výsledky bolesti a perorálního příjmu s podobnou mírou selhání léčby, což naznačuje, že u mnoha pacientů je možné se vyhnout chirurgickému zákroku. Studie poskytující důkazy pro lékařskou léčbu jsou většinou observační, bez žádné recenzované publikované randomizované studie srovnávající lékařskou a chirurgickou léčbu PTA.

Výsledky uváděné pacienty (PRO), jako je bolest a kvalita života (QOL), jsou základními měřítky pro pokrok v péči10,11. U pacientů s peritonzilárním abscesem je bolest jednotně přítomným příznakem a kvalita života je snížena v důsledku bolesti, neschopnosti polykat a mnoha dalších faktorů. Odstranění nutnosti chirurgického zákroku může snížit pacientovu bolest, úzkost a úzkost bez zvýšeného rizika selhání léčby. Proto by se budoucí klinická studie snažila porovnat samotnou lékařskou intervenci s chirurgickou intervencí při snížení bolesti u nekomplikované PTA.

Pilotní studie jsou studie menšího rozsahu používané k posouzení proveditelnosti, spolehlivosti a platnosti navrženého designu studie. Výsledky pilotní studie se používají k upřesnění nebo úpravě návrhu následné studie a na pomoc výzkumníkům při provádění vysoce kvalitní studie. Mnozí navrhli, aby všechny pokusy byly provedeny jako úvodní pilotní studie, a to jak snížením potenciálně plýtvaných zdrojů, tak zlepšením úplných výsledků zkoušek díky lepší logistice a účinnosti dat12,13.

Vyšetřovatelé proto navrhují pilotní studii k posouzení proveditelnosti provedení multiinstitucionální, pragmatické studie nadřazenosti zkoumající lékařskou versus chirurgickou léčbu dospělých pacientů s nekomplikovanou PTA. Tato pilotní studie posoudí proces, zdroje, řízení a vědecké úvahy navrhované studie.

Navrhovaná studie je navržena jako randomizovaná, kontrolovaná, analytiky zaslepená, multiinstitucionální studie pragmatické nadřazenosti se dvěma paralelními skupinami. Randomizace bude probíhat pomocí jednoduché randomizace ve vyváženém poměru 1:1, se skrytím a randomizací online systémem třetí strany (Randomize.net; v souladu s FDA 21 CFR část 11).