成人における虫垂膿瘍の排液成功後の再発性虫垂炎

新型コロナウイルス SARS-CoV-2 (COVID-19 の原因) は、2019 年末に中国の武漢で初めて発見され、2020 年初めに世界保健機関 (WHO) は、新型コロナウイルス (COVID-19) を世界的パンデミックとして発表しました [1] 。 ウイルスの感染力が強いため、世界中の病院が新型コロナウイルス感染患者で過負荷となり、非常事態宣言が発令され、国民は自宅待機するよう勧告された。 さらに、人々はウイルスに感染することを恐れていたため、急性腹症の場合であっても医師の診察を受けることが著しく減少しています。 [2-3] 急性虫垂炎は、あらゆる年齢層において急性腹症の最も一般的な原因であり、世界中で発生リスクが 7% ～ 8% です [4]。 複雑性虫垂炎は症例のほぼ 4% ～ 25% を占めます [5]。 虫垂膿瘍形成は穿孔性虫垂炎患者の 2 ～ 7% で発生します [6]。 医療受診の遅れは、複雑な虫垂炎を発症する主な原因です[5]。 虫垂膿瘍の患者では、超音波検査やコンピューター断層撮影 (CT) ガイド下ドレナージと抗生物質治療による非手術治療が最初に開始され、その後インターバル虫垂切除術が行われます。 このアプローチにより、術中および術後の合併症が軽減されます [7-10]。

インターバル虫垂切除術を好む外科医は、虫垂炎の再発率が高く、インターバル虫垂切除術を実施することでクローン病や悪性腫瘍などの根本的な病状を見逃すことができず、時間内に対処できるという概念を持っています[11]。 報告されている再発性虫垂炎の発生率は 3.4% ～ 25.5% であり、最初の発症から最初の 3 か月が最大のリスクであるため、この概念に反対する人もいます [12-13]。 その目的は、新型コロナウイルス感染症のパンデミック下で虫垂膿瘍の排膿が成功した後の症例において、インターバル虫垂切除術を行わずに治療を受けた患者における再発虫垂炎（実際の発生率、率、重症度、および危険因子）を評価することでした。 これまでの研究では、再発性虫垂炎ではあるが合併症のない患者を対象としていたが、我々の知る限り、新型コロナウイルス感染症パンデミック下での膿瘍を伴う複雑性虫垂炎の非手術治療における実際の再発率の重症度や危険因子を扱った研究はなかった。

2. 材料と方法: 3.1 研究デザインと設定: 2020 年 3 月 15 日から 2020 年 8 月 15 日まで、大学病院の外科救急部門で、研究期間中に膿瘍排出が成功したと臨床診断され入院した 316 人の患者を対象に実施された前向きコホート研究。 。 （開放的または放射線学的）。 この研究はSTROCSS基準[14]に準拠しています。

3.2 患者の選択：包含基準には、16 歳以上の年齢、性別および首尾よく排出された虫垂膿瘍が含まれたが、除外基準には、16 歳以下の患者、汎発性腹膜炎、妊娠、盲腸癌が疑われる症例、炎症性腸疾患、初回の排出の失敗または困難、例えば、排膿が困難な患者が含まれた。 骨盤膿瘍、ドレナージ時に虫垂切除術を実施、定期的な経過観察に協力的でない患者、および抗生物質単独治療の3日以内に臨床的および放射線学的徴候の改善が見られた場合、3cm未満の膿瘍。

3.3 アウトカム測定の種類：アウトカムは、インターバル虫垂切除術（フォローアップ期間中の任意の時点での臨床的または放射線学的）を受けなかった患者における再発虫垂炎の発生率、重症度、および危険因子でした。

3.4 転帰の測定：虫垂膿瘍の診断は、右下腹部痛、発熱、触診可能な、または圧痛を伴う腫瘤の疑いを伴う症状に基づいて行われた。 膿瘍の存在は、超音波 (US) またはコンピューター断層撮影 (CT) スキャンによってすべての患者で確認されました。 罹患率と死亡率は、Dindo および Clavien 分類によって評価されました [15]。 ドレナージの成功は、症状の消失、臨床検査および放射線検査（白血球およびソナー）の正常化によって検出されました。 再発性腹痛が発熱の有無にかかわらず圧痛/反跳性圧痛を伴う場合、再発性虫垂炎と診断されます。 再発性虫垂炎の重症度はスコアによって測定されます [16]。

3.5 手順: 虫垂切除術は、開腹アプローチ (症例の 77.1%) または残りの症例では腹腔鏡アプローチのいずれかによって行われました。 操作の手順は、以前の研究 [17] に記載されている通常の手順に従った。 すべての虫垂を組織学的に検査した。

3.6 退院および追跡パラメータ 虫垂膿瘍のドレナージが成功した後、白血球数が正常化し（12,000 細胞/mm3 未満）、発熱がなく、腹痛も圧痛もなく、経口摂取に耐えられるようになった場合、患者は退院しました。 患者は通常、第3世代セファロスポリンとメトロニダゾールの形で1週間の経口抗生物質を服用して退院した。 退院者は、最初の3か月間は毎月、次の9か月間は3か月に1回、外来で追跡調査された。 外来患者の問診中に、すべての患者が臨床検査を受けました。 結腸内視鏡検査とCTは40歳以上の患者に対して定期的に実施されました。 虫垂炎の症状が再発する患者には虫垂切除術が提案されました。 外来を受診していない患者に対しても電話やメールで連絡を取り、状態を把握した。

私たちの研究では、緊急でない手術を世界的に延期する傾向がある新型コロナウイルス感染症の時代に、インターバル虫垂切除術を行わずに虫垂膿瘍のドレナージに成功した後の再発性虫垂炎（発生率、割合、重症度、危険因子）を1年間の追跡調査中に評価しました。 これらの症例のうちの 1 つは、虫垂膿瘍のドレナージ後のインターバル虫垂切除術でした。

以前の研究では虫垂膿瘍の排膿成功後の再発性虫垂炎を扱っていましたが、これらの研究は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の時代以前に実施されたもので、他の研究では手術を行わないが合併症のない治療法で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の時代に再発性虫垂炎に直面しました。虫垂炎。 しかし、新型コロナウイルス感染症の時代に複雑な虫垂炎の排液後の再発性虫垂炎に直面した研究はなかった。 私たちの結果に基づいて、新型コロナウイルス感染症期間中の1年間の追跡調査中に虫垂膿瘍のドレナージが成功した症例の30.4%で再発虫垂炎が発生し、そのうち43.7%がドレナージ後最初の3か月以内に再発し、56.3%が再発したことがわかりました。そのうちの3か月から最長1年後に再発が見られました。 私たちの結果では再発虫垂炎の発生率が高く、これは新型コロナウイルス感染症が血管炎と虫垂動脈の血栓性閉塞を誘発するという事実に起因すると考えられます。 さらに、新型コロナウイルス感染症は虫垂壁のリンパ組織の過形成を引き起こし、閉塞を引き起こします。 カプラン・マイヤー曲線 (図 2) により、虫垂炎の再発率が最初の 3 か月で 13.3% であることが確認されました。その後、虫垂炎の再発率が増加し、1年間の追跡調査では最大30％に達しました。 したがって、再発虫垂炎症例の 56.3% で虫垂炎の再発を予防し、3 か月以降の高率の再発虫垂炎を防ぐインターバル虫垂切除術の実施をお勧めします。

再発性虫垂炎の発生率は研究によって異なり、8.9% [7] と低い場合もありますが、新型コロナウイルス緊急事態の直前に発表された最近の研究では 13% [18]、3 番目の研究では最大 27% [19] です。 私たちの研究では、再発率が高く（30.4%）、おそらく covid-19 の感染が原因であることが示されました。 Lai らによる研究 [11] では、保存的治療後の虫垂炎再発率は 25.5% であると述べています。ほとんどは退院後 6 か月以内に再発しました (83.3%)。 再発予防の効果は、退院後 6 週間後にインターバル虫垂切除術を実施した場合は 16% 未満、12 週間後に実施した場合は 10% 未満です。 別の前向き研究では、6週目と12週目にインターバル虫垂切除術を行うと、再発性虫垂炎がそれぞれ10.6%と6.7%予防されたことが明らかになった[20]。これは、89.4%と93.3%でインターバル虫垂切除術を行う必要がなかったことを意味する。 私たちの研究では、インターバル虫垂切除術により、3か月後の再発虫垂炎の56.3％を予防できることが示されました（これは以前の研究よりも高いです）。 3 か月後に再発する虫垂炎の発生率が高くなる原因としては、新型コロナウイルス感染症が考えられます。 研究を実施する前、私たちは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）期間中に再発する虫垂炎は重症度がより高いと考えていました。 血管炎とリンパ球過形成を考えると、この考えは論理的でしたが、私たちは反対の結果を発見しました。 しかしながら、再発性虫垂炎の発生率は高いものの、ほとんどの症例は重症度が低い(63.5%がグレードI)ことがわかりました。他の研究も、虫垂炎の重症度はcovid-19では低いという点でこの結果に同意しています[21-22]。 私たちはこの発見を説明できませんでした。

当センターでは、腹腔鏡下虫垂切除術が急性虫垂炎の治療に選択される方法です。 しかし、新型コロナウイルス感染症の時代には。私たちの病院では、エアロゾルによる新型コロナウイルス感染症の感染を恐れて、この傾向が変わりました。 再発性虫垂炎のほとんどのケース(77.1%) 開腹虫垂切除術によって手術されます。 この姿勢は多くの研究によって承認されている [23-27] が、別の研究 [28] ではこの同意は承認されておらず、腹腔鏡検査のリスクはその利点よりも小さいことが確認されている。 その後、我々の結果は、術中合併症が症例の 7.3% で発生し、そのほとんどが嚢胞性動脈からの出血であったのに対し、術後合併症は症例の 15.6% で発生したことを示しました。

covid-19 感染症の流行中、追跡期間中に再発性虫垂炎の危険因子と予測因子を検出することは非常に重要です。 これらの患者には大きなリスクがあり、インターバル虫垂切除術はそのような患者を対象としています。 これらの予測因子は、高齢（ASA III）、膿瘍サイズ > 3cm、および糖尿病です。 高齢の患者は、特にDMや高血圧などの他の併存疾患を伴う場合、免疫力が低下しているため、新型コロナウイルス感染症に感染しやすくなります。 高齢は虫垂動脈のアテローム性動脈硬化と関連しており、糖尿病患者ではアテローム性動脈硬化が早期に発症します。 再発性虫垂炎の危険因子に直面した研究 [13] では、コックス回帰を使用することにより、性別が再発性虫垂炎にわずかな影響を与えたと述べています（ハザード比男性対女性 = 0.52、 95% CI、0.27-0.99、P=.05)。 年齢、チャールソン併存疾患指数、虫垂炎の種類、または経皮的膿瘍ドレナージは再発に影響しませんでした。