Appendicite récurrente après un drainage réussi d'un abcès appendiculaire chez l'adulte

Le nouveau coronavirus SARS-CoV-2 (causant le COVID-19) a été découvert pour la première fois à Wuhan en Chine fin 2019 puis début 2020, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a annoncé le COVID-19 comme une pandémie mondiale [1] . Parce que le virus est hautement contagieux, les hôpitaux du monde entier ont été surchargés de patients infectés par le COVID-19, et l'état d'urgence est annoncé et la population a été invitée à rester chez elle. De plus, les gens avaient peur d'être infectés par le virus et il y a donc des réductions marquées dans la consultation d'un avis médical, même les cas abdominaux aigus. [2-3] L'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente d'abdomen aigu à tous les âges avec un risque d'incidence de 7 % à 8 % dans le monde [4]. L'appendicite compliquée représente près de 4 à 25 % des cas [5]. La formation d'abcès appendiculaire survient chez 2 à 7 % des patients atteints d'appendicite perforée [6]. Le retard de consultation médicale est une cause majeure de développement d'appendicite compliquée [5]. Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, un traitement non opératoire, avec drainage guidé par échographie par tomodensitométrie (TDM) et traitement antibiotique, commence initialement, puis une appendicectomie d'intervalle est réalisée plus tard. Cette approche diminue les complications péri- et postopératoires [7-10].

Les chirurgiens qui préfèrent l'appendicectomie d'intervalle ont le concept que l'incidence de la récurrence de l'appendicite est élevée et qu'en effectuant une appendicectomie d'intervalle, la pathologie sous-jacente comme la maladie de Crohn ou la malignité ne peut pas être manquée et traitée à temps [11]. D'autres se sont opposés à ce concept car l'incidence rapportée de l'appendicite récurrente est comprise entre 3,4 % et 25,5 %, avec le plus grand risque au cours des 3 premiers mois après l'épisode initial [12-13]. L'objectif était d'évaluer la récurrence de l'appendicite (l'incidence réelle, le taux, la gravité et les facteurs de risque) chez les patients traités sans appendicectomie d'intervalle dans les cas suivant un drainage réussi de l'abcès appendiculaire pendant la pandémie de COVID-19. Cependant, à notre connaissance, aucune étude n'a traité la gravité réelle des taux de récidive et les facteurs de risque dans le traitement non opératoire de l'appendicite compliquée avec abcès pendant la pandémie de COVID-19.

2. Matériel et Méthodes : 3.1 Design et cadre de l'étude : Etude de cohorte prospective menée dans les services d'urgences chirurgicales des Hôpitaux Universitaires entre le 15 mars 2020 et le 15 août 2020 sur 316 patients admis pendant la période d'étude avec le diagnostic clinique d'un abcès appendiculaire drainé réussi . (ouvert ou radiologique). Cette étude est conforme aux critères STROCSS [14].

3.2 Sélection des patients : les critères d'inclusion incluaient l'âge > 16 ans, le sexe et la réussite de l'abcès appendiculaire drainé, tandis que les critères d'exclusion incluaient les patients de 16 ans et moins, une péritonite généralisée, une grossesse, des cas suspects de cancer du caecum, une maladie inflammatoire de l'intestin, un échec ou un drainage initial difficile, par ex. abcès pelvien, appendicectomie réalisée au moment du drainage, patients non coopératifs pour un suivi régulier et abcès inférieur à 3 cm si amélioration des signes cliniques et radiologiques dans les 3 jours d'antibiothérapie seule.

3.3 Types de critères de jugement : les critères de jugement étaient l'incidence, la gravité et les facteurs de risque de récidive de l'appendicite chez les patients sans appendicectomie d'intervalle (clinique ou radiologique à tout moment pendant la période de suivi).

3.4 Mesure des résultats : Le diagnostic de l'abcès appendiculaire était basé sur la présentation avec une douleur abdominale de l'hypochondre droit, de la fièvre palpable ou une suspicion de masse avec sensibilité. La présence d'abcès a été confirmée chez tous les patients par échographie (US) ou tomodensitométrie (TDM). La morbidité et la mortalité ont été évaluées selon la classification de Dindo et Clavien [15]. Un drainage réussi a été détecté par l'absence de symptômes et la normalisation des examens de laboratoire et radiologiques (leucocytes et sonar). Une appendicite récurrente a été diagnostiquée si des douleurs abdominales récurrentes étaient associées à une sensibilité/sensibilité de rebond avec ou sans fièvre. La sévérité de l'appendicite récidivante est mesurée par un score [16].

3.5 Procédure : l'appendicectomie a été réalisée soit par voie ouverte (77,1 % des cas) soit par voie laparoscopique dans les autres cas. Les étapes des opérations étaient conformes aux étapes ordinaires décrites dans l'étude précédente [17]. Tous les appendices ont été examinés histologiquement.

3.6 Paramètres de sortie et de suivi Après un drainage réussi de l'abcès appendiculaire, les patients sont sortis de l'hôpital après normalisation du nombre de globules blancs (inférieur à 12 000 cellules/mm3), absence de fièvre, absence de douleur abdominale ni de sensibilité et capacité à tolérer la prise orale. Les patients recevaient généralement leur congé sous antibiotiques oraux pendant une semaine sous forme de céphalosporine de troisième génération et de métronidazole. Ceux qui sont sortis de l'hôpital ont été suivis dans un service ambulatoire mensuellement pendant les trois premiers mois, et une fois tous les trois mois pendant les neuf mois suivants. Au cours des entretiens ambulatoires, tous les patients ont été examinés cliniquement. Une coloscopie et une tomodensitométrie étaient pratiquées systématiquement chez les patients de plus de 40 ans. Les patients présentant des symptômes récurrents d'appendicite se sont vu proposer une appendicectomie. Les patients ne se présentant pas à la visite ambulatoire ont également été contactés par téléphone ou par e-mail pour obtenir des informations sur leur statut.

Notre étude a évalué l'appendicite récurrente (incidence, taux, gravité et facteurs de risque) après un drainage réussi de l'abcès appendiculaire sans appendicectomie d'intervalle pendant un an de suivi à l'ère du COVID-19, alors qu'il existe une tendance mondiale à reporter les chirurgies non urgentes. L'un de ces cas était une appendicectomie d'intervalle après drainage d'un abcès appendiculaire.

Bien que des études précédentes aient traité une appendicite récurrente suite au drainage réussi d'un abcès appendiculaire, ces études ont été réalisées avant l'ère du COVID-19, tandis que d'autres études ont fait face à une appendicite récurrente à l'ère du COVID-19 avec un traitement non opératoire mais dans des conditions non compliquées. appendicite. Pourtant, aucune étude n'a fait face à une appendicite récurrente suite à un drainage compliqué de l'appendicite à l'ère du COVID-19. Sur la base de nos résultats, nous avons constaté que l'appendicite récurrente s'est produite dans 30,4 % des cas ont subi un drainage réussi de l'abcès appendiculaire pendant 1 an de suivi pendant COVID-19, et 43,7 % d'entre eux, la récidive s'est produite dans les 3 premiers mois après le drainage et 56,3 % d'entre eux ont montré une récidive après 3 mois jusqu'à 1 an. L'incidence de l'appendicite récurrente est élevée dans nos résultats et cela est attribué au fait que le COVID-19 induit une vascularite et une occlusion thrombotique de l'artère appendiculaire. De plus, le COVID-19 provoque une hyperplasie du tissu lymphoïde dans la paroi de l'appendice provoquant une obstruction. La courbe de Kaplan-Meier (Fig 2) a confirmé que le taux d'appendicite récurrente est de 13,3 % au cours des 3 premiers mois ; puis, plus tard, le taux d'appendicite récurrente a augmenté pour atteindre jusqu'à 30 % à un an de suivi. Ainsi, nous recommandons d'effectuer une appendicectomie d'intervalle qui préviendra l'appendicite récurrente dans 56,3 % des cas d'appendicite récurrente et préviendra le taux élevé d'appendicite récurrente après le 3ème mois.

L'incidence de l'appendicite récurrente varie entre les études qui peuvent être aussi faibles que 8,9 % [7] et 13 % dans une étude récente publiée juste avant l'urgence COVID [18] jusqu'à 27 % dans une troisième étude [19]. Notre étude a montré un taux de récidive plus élevé (30,4%) qui était très probablement dû à une infection au covid-19. Une étude de Lai et al. [11] indique que le taux de récidive d'appendicite après traitement conservateur est de 25,5 % ; la plupart ont récidivé dans les 6 mois suivant la sortie (83,3 %). Le bénéfice de la prévention des récidives est inférieur à 16 % si l'appendicectomie d'intervalle est réalisée 6 semaines après la sortie et inférieur à 10 % si elle est réalisée 12 semaines plus tard. Une autre étude prospective a révélé que l'appendicectomie d'intervalle pratiquée à 6 et 12 semaines avait prévenu 10,6 % et 6,7 % des appendicites récurrentes respectivement [20], ce qui signifie que dans 89,4 % et 93,3 %, l'appendicectomie d'intervalle effectuée n'était pas nécessaire. Notre étude a montré que l'appendicectomie d'intervalle pouvait prévenir 56,3 % des appendicites récurrentes après 3 mois (ce qui est supérieur à l'étude précédente). L'infection par le COVID-19 est la cause probable d'une incidence élevée d'appendicite récurrente après 3 mois. Avant de mener notre étude, nous pensions que les appendicites récurrentes pendant le COVID-19 seraient plus graves. Cette pensée était logique en raison de la vascularite et de l'hyperplasie lymphoïde, mais nous avons trouvé le résultat opposé. Nous avons constaté que bien que l'incidence de l'appendicite récurrente soit élevée, la plupart des cas étaient de faible gravité (63,5 % de grade I). D'autres études étaient d'accord avec ces résultats en ce que la gravité de l'appendicite est moindre dans le covid-19 [21-22]. Nous n'avons pas réussi à expliquer ce résultat.

Dans nos centres, l'appendicectomie laparoscopique est la méthode de choix dans le traitement de l'appendicite aiguë. Cependant, à l'ère du covid-19; cette tendance a été modifiée dans nos hôpitaux par crainte d'une transmission de l'infection par le covid-19 induite par les aérosols. la plupart des cas d'appendicite récurrente (77,1 %) opéré par appendicectomie ouverte. cette attitude a été approuvée par de nombreuses études [23-27] tandis qu'une autre étude [28] n'a pas approuvé ce consentement et a confirmé que les risques de la laparoscopie sont moindres que ses bénéfices. Par la suite, notre résultat a montré que des complications peropératoires sont survenues dans 7,3 % des cas, hémorragiques principalement de l'artère kystique alors que des complications postopératoires sont survenues dans 15,6 % des cas.

Pendant le covid-19, il est d'une importance capitale de détecter les facteurs de risque et les prédicteurs d'appendicite récurrente pendant la période de suivi. Ces patients sont à haut risque et l'appendicectomie d'intervalle est destinée à ces patients. Ces prédicteurs sont l'âge avancé (ASA III), la taille de l'abcès > 3 cm et le diabète sucré. Les patients plus âgés sont susceptibles d'être infectés par le covid-19 en raison d'une diminution de l'immunité, en particulier s'ils sont associés à d'autres comorbidités telles que le D.M et l'hypertension. L'âge avancé est associé à l'athérosclérose de l'artère appendiculaire et à l'athérosclérose développée plus tôt chez les patients diabétiques. Une étude qui a fait face à des facteurs de risque d'appendicite récurrente [13] a déclaré qu'en utilisant la régression de Cox, le sexe avait une légère influence sur l'appendicite récurrente (rapport de risque hommes vs femmes = 0,52, IC à 95 %, 0,27 à 0,99, P = 0,05). L'âge, l'indice de comorbidité de Charlson, le type d'appendicite ou le drainage percutané de l'abcès n'ont pas influencé la récidive.