Recidivující apendicitida po úspěšné drenáži apendikulárního abscesu u dospělých

Nový koronavirus SARS-CoV-2 (způsobující COVID-19) byl poprvé objeven ve Wuhanu v Číně na konci roku 2019, poté na začátku roku 2020 Světová zdravotnická organizace (WHO) oznámila COVID-19 jako globální pandemii [1] . Vzhledem k tomu, že virus je vysoce infekční, nemocnice po celém světě byly přetíženy pacienty nakaženými COVID-19 a je vyhlášen nouzový stav a obyvatelstvu bylo doporučeno zůstat doma. Navíc se lidé báli nakazit se virem, a proto se výrazně snižuje počet konzultací s lékařem, dokonce i akutní břišní případy. [2–3] Akutní apendicitida je nejčastější příčinou akutního břišního onemocnění ve všech věkových kategoriích s rizikem výskytu 7–8 % celosvětově [4]. Komplikovaná apendicitida představuje téměř 4–25 % případů [5]. K tvorbě apendikulárního abscesu dochází u 2–7 % pacientů s perforovanou apendicitidou [6]. Zpoždění lékařské konzultace je hlavní příčinou rozvoje komplikované apendicitidy [5]. U pacientů s apendikulárním abscesem se zpočátku zahajuje neoperativní léčba s ultrasonografií, počítačovou tomografií (CT) řízená drenáž a antibiotická léčba, později se provádí intervalová apendektomie. Tento přístup snižuje peri- a pooperační komplikace [7–10].

Chirurgové preferující intervalovou apendektomii mají za to, že incidence recidivy apendicitidy je vysoká a provedením intervalové apendektomie nelze přehlédnout základní patologii, jako je Crohnova choroba nebo malignita, a včas ji řešit [11]. Jiní byli proti tomuto konceptu, protože hlášená incidence rekurentní apendicitidy se pohybuje od 3,4 % do 25,5 %, s největším rizikem během prvních 3 měsíců po počáteční epizodě [12–13]. Cílem bylo zhodnotit recidivu apendicitidy (skutečný výskyt, četnost, závažnost a rizikové faktory) u pacientů léčených bez intervalové apendektomie v případech po úspěšné drenáži apendikulárního abscesu během pandemie COVID-19. Předchozí studie se zabývaly recidivující apendicitidou, ale nekomplikovanými pacienty, nicméně podle našich znalostí žádná studie nezpracovávala skutečnou závažnost recidivy a rizikové faktory v neoperační léčbě komplikované apendicitidy s abscesem během pandemie COVID-19.

2. Materiál a metody: 3.1 Uspořádání a nastavení studie: Prospektivní kohortová studie provedená na chirurgických pohotovostních jednotkách fakultních nemocnic v období od 15. března 2020 do 15. srpna 2020 na 316 pacientech přijatých v průběhu studie s klinickou diagnózou úspěšného drenážovaného abscesu apendikula. . (otevřené nebo radiologické). Tato studie je v souladu s kritérii STROCSS [14].

3.2 Výběr pacientů: Kritéria pro zařazení zahrnovala věk > 16 let, pohlaví a úspěšný drenážovaný apendikulární absces, zatímco kritéria vyloučení zahrnovala pacienty ve věku 16≤ let, generalizovanou peritonitidu, těhotenství, případy suspektní na rakovinu céka, zánětlivé onemocnění střev, selhání nebo obtížnou počáteční drenáž, např. pánevní absces, apendektomie provedená v době drenáže, nespolupracující pacienti pro pravidelné sledování a absces menší než 3 cm, pokud vykazovaly zlepšení klinických a radiologických příznaků během 3 dnů samotné antibiotické terapie.

3.3 Typy výsledků měření: Výsledky byly incidence, závažnost a rizikové faktory recidivy apendicitidy u pacientů bez intervalové apendektomie (klinické nebo radiologické v kterémkoli časovém bodě během období sledování).

3.4 Měření výsledků: Diagnóza apendikulárního abscesu byla založena na přítomnosti bolesti břicha v pravém dolním kvadrantu, horečky, hmatné nebo podezření na masu s citlivostí. Přítomnost abscesu byla u všech pacientů potvrzena ultrazvukem (US) nebo počítačovou tomografií (CT). Morbidita a mortalita byly hodnoceny klasifikací Dindo a Clavien [15]. Úspěšná drenáž byla zjištěna absencí symptomů a normalizací laboratorního a radiologického vyšetření (WBC a sonar). Rekurentní apendicitida byla diagnostikována, pokud byla recidivující bolest břicha spojena s citlivostí/citlivostí s horečkou nebo bez ní. Závažnost recidivující apendicitidy se měří skóre [16].

3.5 Postup: apendektomie byla provedena buď otevřeným přístupem (77,1 % případů) nebo laparoskopickým přístupem ve zbývajících případech. Operační kroky byly podle běžných kroků popsaných v předchozí studii [17]. Všechny apendixy byly vyšetřeny histologicky.

3.6 parametry propuštění a sledování Po úspěšné drenáži apendikulárního abscesu byli pacienti propuštěni z nemocnice, když došlo k normalizaci počtu bílých krvinek (pod 12 000 buněk/mm3), chyběly horečky, žádné bolesti břicha ani citlivost a schopnost tolerovat perorální příjem. Pacienti byli typicky propuštěni na týden na perorální antibiotika ve formě cefalosporinu třetí generace a metronidazolu. Propuštění z nemocnice byli první tři měsíce sledováni v ambulanci měsíčně a dalších devět měsíců jednou za tři měsíce. Během ambulantních rozhovorů byli všichni pacienti klinicky vyšetřeni. Kolonoskopie a CT byly rutinně prováděny u pacientů starších 40 let. Pacientům s recidivujícími příznaky apendicitidy byla nabídnuta apendektomie. Pacienti, kteří se nezúčastnili ambulantní návštěvy, byli také telefonicky nebo e-mailem kontaktováni za účelem získání informací o jejich stavu.

Naše studie hodnotila recidivující apendicitidu (incidenci, četnost, závažnost a rizikové faktory) po úspěšné drenáži apendikulárního abscesu bez intervalové apendektomie během jednoho roku sledování v éře COVID-19, kdy je celosvětová tendence odkládat neemergentní operace. Jedním z těchto případů byla intervalová apendektomie po drenáži apendikulárního abscesu.

Přestože předchozí studie řešily recidivující apendicitidu po úspěšné drenáži apendikulárního abscesu, tyto studie byly provedeny před érou COVID-19, zatímco jiné studie čelily recidivující apendicitidě v éře COVID-19 s neoperativní léčbou, ale bez komplikací. apendicitida. Přesto žádné studie nečelily recidivující apendicitidě po komplikované drenáži apendicitidy v éře COVID-19. Na základě našich výsledků jsme zjistili, že recidivující apendicitida se vyskytla u 30,4 % případů podstoupilo úspěšnou drenáž apendikulárního abscesu během 1 roku sledování během COVID-19 a u 43,7 % z nich došlo k recidivě během prvních 3 měsíců po drenáži a 56,3 % z nich vykazovaly recidivu po 3 měsících až 1 roce. Incidence recidivující apendicitidy je v našich výsledcích vysoká a je to přičítáno skutečnosti, že COVID-19 indukuje vaskulitidu a trombotickou okluzi a. appendiculare. Kromě toho COVID-19 způsobuje hyperplazii lymfoidní tkáně ve stěně apendixu, což způsobuje obstrukci. Kaplan-Meierova křivka (obr. 2) potvrdila, že míra rekurentní apendicitidy je 13,3 % v prvních 3 měsících; později se míra rekurentní apendicitidy zvýšila a dosáhla až 30 % při jednoročním sledování. Proto doporučujeme provést intervalovou apendektomii, která zabrání recidivující apendicitidě v 56,3 % případů recidivující apendicitidy a zabrání vysoké míře recidivující apendicitidy po 3. měsíci.

Incidence rekurentní apendicitidy se mezi studiemi liší, může být až 8,9 % [7] a 13 % v nedávné studii publikované těsně před nouzovým stavem COVID [18] až 27 % ve třetí studii[19]. Naše studie ukázala vyšší míru recidivy (30,4 %), která byla s největší pravděpodobností způsobena infekcí covid-19. Studie Laie et al., [11] uvádí, že míra recidivy apendicitidy po konzervativní léčbě je 25,5 %; nejvíce se opakovalo do 6 měsíců po propuštění (83,3 %). Přínos prevence recidivy je méně než 16 %, pokud je intervalová apendektomie provedena 6 týdnů po propuštění, a méně než 10 %, pokud je provedena o 12 týdnů později. Další prospektivní studie odhalila, že intervalová apendektomie provedená v 6. a 12. týdnu zabránila 10,6 % a 6,7 ​​% rekurentní apendicitidy [20], což znamená, že v 89,4 % a 93,3 % byla provedená intervalová apendektomie zbytečná. Naše studie ukázala, že intervalová apendektomie mohla zabránit 56,3 % rekurentní apendicitidy po 3 měsících (což je více než v předchozí studii). Infekce COVID-19 je pravděpodobnou příčinou vysokého výskytu recidivující apendicitidy po 3 měsících. Před provedením naší studie jsme si mysleli, že recidivující apendicitida během COVID-19 bude závažnější. Tato myšlenka byla logická kvůli vaskulitidě a lymfoidní hyperplazii, ale my jsme našli opačný výsledek. Zjistili jsme, že i když je výskyt rekurentní apendicitidy vysoký, většina případů měla nízkou závažnost (63,5 % stupeň I). Jiné studie souhlasily s tímto výsledkem, že závažnost apendicitidy je u covid-19 nižší [21–22]. Toto zjištění se nám nepodařilo vysvětlit.

V našich centrech je laparoskopická apendektomie metodou volby v léčbě akutní apendicitidy. Nicméně, během éry covid-19; tento trend byl v našich nemocnicích změněn ze strachu z aerosolem vyvolaného přenosu infekce covid-19. většina případů recidivující apendicitidy (77,1 %) operována otevřenou apendektomií. tento postoj byl schválen mnoha studiemi [23–27], zatímco jiná studie [28] tento souhlas neschválila a potvrdila, že rizika laparoskopie jsou menší než její přínosy. Následně náš výsledek ukázal, že intraoperační komplikace se vyskytly v 7,3 % případů většinou krvácející cystickou arterii a pooperační komplikace se vyskytly v 15,6 % případů.

Během covid-19 je velmi důležité detekovat rizikové faktory a prediktory opakující se apendicitidy během období sledování. Tito pacienti jsou velmi ohroženi a pro tyto pacienty je určena intervalová apendektomie. Těmito prediktory jsou vyšší věk (ASA III), velikost abscesu > 3 cm a diabetes mellitus. Starší pacienti jsou náchylní k infekci covid-19 kvůli snížené imunitě, zejména pokud jsou spojeny s dalšími komorbiditami, jako je D.M a hypertenze. Vyšší věk je spojen s aterosklerózou a. appendicularis a aterosklerózou, která se u diabetických pacientů rozvinula dříve. Studie, která čelila rizikovým faktorům pro recidivující apendicitidu [13], uvedla, že použitím Coxovy regrese mělo pohlaví mírný vliv na recidivující apendicitidu (poměr rizika muži vs. ženy = 0,52, 95% CI, 0,27-0,99, P=0,05). Věk, Charlsonův index komorbidity, typ apendicitidy ani drenáž perkutánního abscesu neovlivnily recidivu.