Tilbakevendende blindtarmbetennelse etter vellykket drenering av blindtarmsabscess hos voksne

Det nye koronaviruset SARS-CoV-2 (som forårsaker COVID-19) ble først oppdaget i Wuhan i Kina på slutten av 2019, deretter i begynnelsen av 2020 kunngjorde Verdens helseorganisasjon (WHO) COVID-19 som en global pandemi [1] . Fordi viruset er svært smittsomt, ble sykehus over hele verden overbelastet av COVID-19-infiserte pasienter, og en unntakstilstand ble kunngjort og befolkningen ble rådet til å holde seg hjemme. Dessuten var folk redde for å bli smittet av viruset, og derfor er det markerte reduksjoner i konsultasjon av medisinske råd selv de akutte abdominale tilfellene. [2-3] Akutt blindtarmbetennelse er den vanligste årsaken til akutt abdomen i alle aldre med en insidensrisiko på 7%-8% på verdensbasis [4]. Komplisert blindtarmbetennelse representerer nesten 4–25 % av tilfellene [5]. Appendikulær abscessdannelse forekommer hos 2-7 % av pasientene med perforert blindtarmbetennelse [6]. Forsinkelse i medisinsk konsultasjon er en ledende årsak til å utvikle komplisert blindtarmbetennelse [5]. Hos pasienter med appendikulær abscess starter en ikke-operativ behandling, med ultralyd av datastyrt tomografi (CT) veiledet drenering og antibiotikabehandling, og deretter intervall appendektomi utføres senere. Denne tilnærmingen reduserer peri- og postoperative komplikasjoner [7-10].

Kirurger som foretrekker intervallappendektomi har et konsept om at forekomsten av tilbakefall av blindtarmbetennelse er høy, og ved å utføre intervallappendektomi kan den underliggende patologien som Crohns sykdom eller malignitet ikke overses og håndteres i tide [11]. Andre har motsatt seg dette konseptet da den rapporterte forekomsten av tilbakevendende blindtarmbetennelse varierer fra 3,4 % til 25,5 %, med størst risiko i løpet av de første 3 månedene etter den første episoden [12-13]. Målet var å evaluere residiv blindtarmbetennelse (den sanne forekomsten, frekvensen, alvorlighetsgraden og risikofaktorene) hos pasienter behandlet uten intervall blindtarmbetennelse i tilfeller etter vellykket drenering av blindtarmsabscess under pandemien av COVID-19. Tidligere studier håndterte tilbakevendende blindtarmbetennelse, men ikke-kompliserte pasienter, men så vidt vi vet, håndterte ingen studie de faktiske tilbakefallsratene alvorlighetsgraden og risikofaktorer ved ikke-operativ behandling av komplisert blindtarmbetennelse med abscess under COVID-19-pandemien.

2. Materiale og metoder: 3.1 Studiedesign og setting: Prospektiv kohortstudie utført i de kirurgiske akuttenhetene ved universitetssykehusene mellom 15. mars 2020 og 15. august 2020 på 316 pasienter innlagt i løpet av studieperioden med den kliniske diagnosen en vellykket drenert appendikulær abscess . (Åpen eller radiologisk). Denne studien er i samsvar med STROCSS-kriteriene [14].

3.2 Pasientutvelgelse: Inklusjonskriterier inkluderte alder >16 år, både kjønn og vellykket drenert blindtarmabscess mens eksklusjonskriterier inkluderte pasienter 16≤ år, generalisert peritonitt, graviditet, tilfeller mistenkt for kreft blindtarm, inflammatorisk tarmsykdom, svikt eller vanskelig startdrenering f.eks. bekkenabscess, appendektomi utført ved dreneringstidspunktet, ikke-samarbeidende pasienter for regelmessig oppfølging og abscess mindre enn 3 cm hvis det ble vist bedring av kliniske og radiologiske tegn innen 3 dager med antibiotikabehandling alene.

3.3 Typer utfallsmål: Utfallene var forekomst, alvorlighetsgrad og risikofaktorer for tilbakefall av blindtarmbetennelse hos pasienter uten intervallappendektomi (klinisk eller radiologisk på et hvilket som helst tidspunkt i oppfølgingsperioden).

3.4 Utfallsmåling: Diagnosen appendikulær abscess var basert på presentasjon med magesmerter i høyre nedre kvadrant, feber, følbar eller mistanke om en masse med ømhet. Tilstedeværelsen av abscess ble bekreftet hos alle pasienter ved ultralyd (US) eller computertomografi (CT). Sykelighet og dødelighet ble evaluert ved Dindo og Clavien klassifisering [15]. Vellykket drenering ble oppdaget ved fravær av symptomer og normalisering av laboratorieundersøkelser og radiologiske undersøkelser (WBC og sonar). Tilbakevendende blindtarmbetennelse ble diagnostisert hvis tilbakevendende magesmerter var assosiert med ømhet/rebound-ømhet med eller uten feber. Alvorlighetsgraden av tilbakevendende blindtarmbetennelse måles med en skåre [16].

3.5 Prosedyre: appendektomi ble utført enten ved åpen tilnærming (77,1 % av tilfellene) eller laparoskopisk tilnærming i de resterende tilfellene. Trinn av operasjoner var i henhold til ordinære trinn beskrevet i forrige studie [17]. Alle vedleggene ble undersøkt histologisk.

3.6 utskrivning og oppfølgingsparametere Etter vellykket drenering av appendikulær abscess ble pasientene skrevet ut fra sykehuset ved normalisering av antall hvite blodlegemer (under 12 000 celler/mm3), manglende feber, ingen magesmerter eller ømhet og evne til å tolerere oralt inntak. Pasienter ble typisk utskrevet på oral antibiotika i en uke i form av tredjegenerasjons cefalosporin og metronidazol. De som ble skrevet ut fra sykehuset ble fulgt opp i poliklinisk avdeling månedlig de første tre månedene, og en gang hver tredje måned de påfølgende ni månedene. Under de polikliniske intervjuene ble alle pasienter klinisk undersøkt. Koloskopi og CT ble utført rutinemessig på pasienter over 40 år. Pasienter med tilbakevendende symptomer på blindtarmbetennelse ble tilbudt appendektomi. Pasientene som ikke møtte til poliklinisk besøk ble også kontaktet på telefon eller e-post for å få informasjon om status.

Vår studie evaluerte tilbakevendende blindtarmbetennelse (forekomst, hyppighet, alvorlighetsgrad og risikofaktorer) etter vellykket drenering av blindtarmabscess uten intervall blindtarmbetennelse i løpet av ett års oppfølging i epoken med COVID-19 når det er en global tendens til å utsette ikke-nyoppståtte operasjoner. Ett av disse tilfellene var intervall blindtarmsoperasjon etter drenering av en appendikulær abscess.

Selv om tidligere studier håndterte tilbakevendende blindtarmbetennelse etter vellykket drenering av en appendikulær abscess, men disse studiene ble utført før epoken med COVID-19, mens andre studier møtte tilbakevendende blindtarmbetennelse i epoken med COVID-19 med ikke-operativ behandling, men i ikke-komplisert blindtarmbetennelse. Likevel, ingen studier møtte tilbakevendende blindtarmbetennelse etter komplisert drenering av blindtarmbetennelse i tiden med COVID-19. Basert på resultatene våre fant vi at tilbakevendende blindtarmbetennelse forekom i 30,4 % av tilfellene gjennomgikk vellykket drenering av appendikulær abscess i løpet av 1 års oppfølging under COVID-19, og 43,7 % av dem, tilbakefall skjedde i løpet av de første 3 månedene etter drenering og 56,3 % av dem viste tilbakefall etter 3 måneder til 1 år. Forekomsten av tilbakevendende blindtarmbetennelse er høy i våre resultater, og dette tilskrives det faktum at COVID-19 induserer vaskulitt og trombotisk okklusjon av appendikulærarterien. Videre forårsaker COVID-19 hyperplasi av lymfoid vev i veggen av blindtarmen som forårsaker en obstruksjon. Kaplan-Meier-kurven (fig 2) bekreftet at frekvensen av tilbakevendende blindtarmbetennelse er 13,3 % de første 3 månedene; deretter, senere, økte frekvensen av tilbakevendende blindtarmbetennelse og nådde opptil 30 % etter ett års oppfølging. Så vi anbefaler å utføre intervall blindtarmbetennelse som vil forhindre tilbakevendende blindtarmbetennelse i 56,3 % av tilfellene av tilbakevendende blindtarmbetennelse og forhindre den høye frekvensen av tilbakevendende blindtarmbetennelse etter 3. måned.

Forekomsten av tilbakevendende blindtarmbetennelse varierer mellom studier som kan være så lav som 8,9 % [7] og 13 % i en fersk studie publisert like før COVID-nødsituasjon [18] opptil 27 % i en tredje studie[19]. Vår studie viste en høyere residivrate (30,4%) som mest sannsynlig skyldtes infeksjon med covid-19. En studie av Lai et al., [11] uttalte at frekvensen av tilbakefall av blindtarmbetennelse etter konservativ behandling var 25,5 %; de fleste gjentok seg innen 6 måneder etter utskrivning (83,3 %). Fordelen med å forhindre tilbakefall er mindre enn 16 % hvis intervallappendektomi utføres 6 uker etter utskrivning og mindre enn 10 % hvis det gjøres 12 uker senere. En annen prospektiv studie avslørte at intervallappendektomi utført ved 6 og 12 uker hadde forhindret henholdsvis 10,6 % og 6,7 % av tilbakevendende blindtarmbetennelse [20], noe som betyr at hos 89,4 % og 93,3 % var den utførte intervallappendektomien unødvendig. Vår studie viste at intervallappendektomi kunne forhindre 56,3 % av tilbakevendende blindtarmbetennelse etter 3 måneder (som er høyere enn forrige studie). Infeksjon med COVID-19 er den sannsynlige årsaken til høy forekomst av tilbakevendende blindtarmbetennelse etter 3 måneder. Før vi gjennomførte vår studie, trodde vi at tilbakevendende blindtarmbetennelse under COVID-19 ville være større i alvorlighetsgrad. Denne tanken var logisk på grunn av vaskulitt og lymfoid hyperplasi, men det motsatte resultatet fant vi. Vi fant at selv om forekomsten av tilbakevendende blindtarmbetennelse er høy, var imidlertid de fleste tilfeller lav i alvorlighetsgrad (63,5 % grad I). Andre studier stemte overens med dette resultatet ved at alvorlighetsgraden av blindtarmbetennelse er mindre i covid-19 [21-22]. Vi klarte ikke å forklare dette funnet.

I våre sentre er laparoskopisk appendektomi den foretrukne metoden for behandling av akutt blindtarmbetennelse. Imidlertid, i løpet av covid-19-tiden; denne trenden ble endret på våre sykehus av frykt for aerosol-indusert overføring av covid-19-infeksjon. de fleste tilfeller av tilbakevendende blindtarmbetennelse (77,1 %) operert ved åpen blindtarmsoperasjon. denne holdningen ble godkjent av mange studier [23-27] Mens en annen studie [28] ikke godkjente dette samtykket og bekreftet at risikoen ved laparoskopi er mindre enn fordelene. Deretter viste vårt resultat at intraoperative komplikasjoner forekom i 7,3 % av tilfellene, hovedsakelig blødende cystisk arterie, mens postoperative komplikasjoner oppsto i 15,6 % av tilfellene.

Under covid-19 er det svært viktig å oppdage risikofaktorer og prediktorer for tilbakevendende blindtarmbetennelse under oppfølgingsperioden. Disse pasientene har stor risiko og intervall blindtarmsoperasjon er ment for disse pasientene. Disse prediktorene er høyere alder (ASA III), abscessstørrelse > 3 cm og diabetes mellitus. Pasienter i eldre alder er mottakelige for covid-19-infeksjon på grunn av nedsatt immunitet, spesielt hvis de er assosiert med andre komorbiditeter som D.M og hypertensjon. Høyere alder er assosiert med åreforkalkning i appendikulær arterien og åreforkalkning utviklet tidligere hos diabetespasienter. En studie som møtte risikofaktorer for tilbakevendende blindtarmbetennelse [13] uttalte at ved å bruke Cox-regresjon, hadde sex en liten innflytelse på tilbakevendende blindtarmbetennelse (hazard ratio menn vs. kvinner = 0,52, 95 % KI, 0,27-0,99, P=0,05). Alder, Charlson komorbiditetsindeks, type blindtarmbetennelse eller perkutan abscessdrenering påvirket ikke tilbakefall.