成人阑尾脓肿成功引流后复发性阑尾炎

新型冠状病毒 SARS-CoV-2（导致 COVID-19）于 2019 年底在中国武汉首次发现，然后在 2020 年初，世界卫生组织 (WHO) 宣布 COVID-19 为全球大流行 [1] . 由于该病毒具有高度传染性，世界各地的医院因感染 COVID-19 的患者而超负荷运转，因此宣布进入紧急状态，并建议人们呆在家里。 此外，人们害怕被病毒感染，因此即使是急腹症病例，就医也明显减少。 [2-3] 急性阑尾炎是所有年龄段急腹症最常见的病因，全球发病风险为7%-8% [4]。 复杂性阑尾炎占病例的近 4%-25% [5]。 阑尾脓肿形成见于 2-7% 的阑尾炎穿孔患者 [6]。 延误就医是发生复杂性阑尾炎的主要原因 [5]。 对于阑尾脓肿患者，首先开始非手术治疗，计算机断层扫描（CT）超声引导下引流和抗生素治疗，然后进行间歇性阑尾切除术。 这种方法可降低围手术期和术后并发症 [7-10]。

喜欢间隔阑尾切除术的外科医生认为阑尾炎的复发率很高，通过进行间隔阑尾切除术，不能错过和及时处理潜在的病理，如克罗恩病或恶性肿瘤 [11]。 其他人反对这一概念，因为报告的复发性阑尾炎发病率范围为 3.4% 至 25.5%，初次发作后前 3 个月的风险最大 [12-13]。 目的是评估 COVID-19 大流行期间阑尾脓肿成功引流后未接受间歇性阑尾切除术治疗的患者的复发性阑尾炎（真实发生率、发生率、严重程度和危险因素）。 以前的研究处理的是复发性阑尾炎但没有并发症的患者，但是，据我们所知，没有研究涉及 COVID-19 大流行期间复杂性阑尾炎伴脓肿非手术治疗的实际复发率严重程度和危险因素。

2. 材料和方法： 3.1 研究设计和背景：2020 年 3 月 15 日至 2020 年 8 月 15 日期间在大学医院外科急诊科进行的前瞻性队列研究，研究期间纳入了 316 名临床诊断为成功引流阑尾脓肿的患者. （开放式或放射性）。 本研究符合 STROCSS 标准 [14]。

3.2 患者选择：纳入标准包括年龄 >16 岁、性别和阑尾脓肿引流成功，排除标准包括患者 16 岁以下、全身性腹膜炎、妊娠、疑似盲肠癌、炎症性肠病、失败或初次引流困难，例如 盆腔脓肿、引流时行阑尾切除术、不配合定期随访、脓肿小于 3 cm 的患者，如果在单独抗生素治疗 3 天内临床和放射学体征有改善。

3.3 结果测量的类型：结果是未进行间歇性阑尾切除术（随访期间任何时间点的临床或放射学）的复发性阑尾炎的发生率、严重程度和危险因素。

3.4 结果测量：阑尾脓肿的诊断依据为右下腹痛、发热、可扪及或怀疑有压痛肿块。 所有患者均通过超声 (US) 或计算机断层扫描 (CT) 扫描确认脓肿的存在。 通过 Dindo 和 Clavien 分类评估发病率和死亡率 [15]。 通过实验室和放射学检查（白细胞和声纳）没有症状和正常化检测到引流成功。 如果复发性腹痛伴有或不伴有发热的压痛/反跳痛，则诊断为复发性阑尾炎。 复发性阑尾炎的严重程度通过评分来衡量 [16]。

3.5 程序：阑尾切除术采用开腹手术（77.1% 的病例）或其余病例采用腹腔镜手术。 操作步骤按照之前研究中描述的普通步骤[17]。 所有阑尾均进行了组织学检查。

3.6 出院及随访参数 阑尾脓肿引流成功后，患者白细胞计数正常（低于12000细胞/mm3）、无发热、无腹痛、无压痛、能耐受进食时出院。 患者出院后通常会口服第三代头孢菌素和甲硝唑形式的抗生素一周。 出院患者前三个月每月在门诊部进行随访，随后九个月每三个月一次。 在门诊访谈期间，所有患者都接受了临床检查。 对40岁以上的患者常规进行结肠镜检查和CT检查。 阑尾炎症状反复发作的患者接受阑尾切除术。 还通过电话或电子邮件联系了未参加门诊就诊的患者，以获取有关其状况的信息。

我们的研究评估了在 COVID-19 时代（全球有推迟非紧急手术的趋势）​​阑尾脓肿成功引流但未进行间歇性阑尾切除术后一年的复发性阑尾炎（发生率、发生率、严重程度和危险因素）。 其中一个病例是阑尾脓肿引流后的间歇性阑尾切除术。

尽管之前的研究处理了阑尾脓肿成功引流后的复发性阑尾炎，但这些研究是在 COVID-19 时代之前进行的，而其他研究则在 COVID-19 时代通过非手术治疗但在非并发症的情况下面临复发性阑尾炎阑尾炎。 然而，在 COVID-19 时代，没有研究面临复杂阑尾炎引流后复发性阑尾炎。 根据我们的结果，我们发现在 COVID-19 期间 1 年随访期间成功引流阑尾脓肿的病例中有 30.4% 发生复发性阑尾炎，其中 43.7% 的病例在引流后的前 3 个月内复发，56.3% 的病例复发其中3个月至1年出现复发。 在我们的结果中，复发性阑尾炎的发病率很高，这归因于 COVID-19 诱发血管炎和阑尾动脉血栓性闭塞这一事实。 此外，COVID-19 会导致阑尾壁淋巴组织增生，导致梗阻。 Kaplan-Meier曲线（图2）证实前3个月阑尾炎复发率为13.3%；然后，后来，复发性阑尾炎的发生率增加，在一年的随访中达到 30%。 因此，我们建议进行间歇性阑尾切除术，可以预防 56.3% 的复发性阑尾炎病例的复发性阑尾炎，并防止 3 个月后阑尾炎的高复发率。

复发性阑尾炎的发病率因研究而异，可能低至 8.9% [7]，最近在 COVID-emergency [18] 之前发表的一项研究中为 13%，而在第三项研究中高达 27% [19]。 我们的研究显示复发率较高 (30.4%)，这很可能是由于感染了 covid-19。 Lai等[11]的研究表明，保守治疗后阑尾炎复发率为25.5%；大多数在出院后 6 个月内复发 (83.3%)。 如果在出院后 6 周进行间歇性阑尾切除术，预防复发的益处不到 16%，如果在 12 周后进行，则预防复发的益处不到 10%。 另一项前瞻性研究显示，在第 6 周和第 12 周进行的间隔阑尾切除术分别预防了 10.6% 和 6.7% 的阑尾炎复发 [20]，这意味着 89.4% 和 93.3% 的间隔阑尾切除术是不必要的。 我们的研究表明间隔阑尾切除术可以预防 56.3% 的阑尾炎复发 3 个月后（高于之前的研究）。 感染 COVID-19 是 3 个月后阑尾炎复发率高的可能原因。 在进行我们的研究之前，我们认为 COVID-19 期间复发性阑尾炎的严重程度会更高。 由于血管炎和淋巴组织增生，这种想法是合乎逻辑的，但我们发现了相反的结果。 我们发现，虽然复发性阑尾炎的发病率很高，但大多数病例的严重程度较低（63.5% I 级）。其他研究同意这一结果，即 covid-19 中阑尾炎的严重程度较轻 [21-22]。 我们未能解释这一发现。

在我们的中心，腹腔镜阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的首选方法。 但是，在covid-19时代；由于担心气溶胶引起的 covid-19 感染传播，我们医院改变了这种趋势。 大多数复发性阑尾炎病例 (77.1%) 采用开腹阑尾切除术。 这种态度得到了许多研究的认可 [23-27] 而另一项研究 [28] 没有批准这种同意并证实腹腔镜检查的风险小于其益处。 随后，我们的结果显示，术中并发症发生率为 7.3%，主要是胆囊动脉出血，而术后并发症发生率为 15.6%。

在 covid-19 期间，在随访期间检测复发性阑尾炎的危险因素和预测因素非常重要。 这些患者的风险很大，间歇性阑尾切除术适用于这些患者。 这些预测因素是年龄较大 (ASA III)、脓肿大小 > 3cm 和糖尿病。 由于免疫力下降，年龄较大的患者容易感染 covid-19，特别是如果与糖尿病和高血压等其他合并症相关时。 老年与四肢动脉粥样硬化有关，糖尿病患者的动脉粥样硬化较早发生。 一项针对复发性阑尾炎危险因素的研究 [13] 表明，通过使用 Cox 回归，性别对复发性阑尾炎有轻微影响（男性与女性的风险比 = 0.52， 95% CI，0.27-0.99，P=.05）。 年龄、Charlson 合并症指数、阑尾炎类型或经皮脓肿引流不影响复发。