Nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego po skutecznym drenażu ropnia wyrostka robaczkowego u dorosłych

Nowy koronawirus SARS-CoV-2 (wywołujący COVID-19) został po raz pierwszy odkryty w Wuhan w Chinach pod koniec 2019 r., a następnie na początku 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła COVID-19 globalną pandemią [1] . Ponieważ wirus jest wysoce zaraźliwy, szpitale na całym świecie zostały przeciążone pacjentami zakażonymi COVID-19, ogłoszono stan wyjątkowy i zalecono ludności pozostanie w domu. Co więcej, ludzie bali się zarazić wirusem, stąd wyraźne spadki konsultacji lekarskich nawet w ostrych przypadkach brzusznych. [2-3] Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną ostrego brzucha we wszystkich grupach wiekowych, a ryzyko zachorowania wynosi 7%-8% na całym świecie [4]. Powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego stanowi blisko 4-25% przypadków [5]. Ropień wyrostka robaczkowego powstaje u 2–7% chorych z perforacją wyrostka robaczkowego [6]. Opóźnianie konsultacji lekarskiej jest główną przyczyną rozwoju powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego [5]. U chorych z ropniem wyrostka robaczkowego początkowo rozpoczyna się leczenie nieoperacyjne z zastosowaniem ultrasonografii lub tomografii komputerowej (CT) pod kontrolą drenażu i antybiotykoterapii, a następnie wykonuje się wycięcie wyrostka robaczkowego. Takie podejście zmniejsza ryzyko powikłań około- i pooperacyjnych [7-10].

Chirurdzy preferujący wycięcie wyrostka robaczkowego wychodzą z założenia, że ​​częstość nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego jest wysoka, a wykonując wycięcie wyrostka robaczkowego nie można na czas przeoczyć podstawowej patologii, takiej jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub nowotwór złośliwy [11]. Inni sprzeciwiali się tej koncepcji, ponieważ zgłaszana częstość występowania nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego waha się od 3,4% do 25,5%, przy czym największe ryzyko występuje w ciągu pierwszych 3 miesięcy po pierwszym epizodzie [12-13]. Celem pracy była ocena nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego (rzeczywista częstość, częstość, ciężkość i czynniki ryzyka) u pacjentów leczonych bez wycięcia wyrostka robaczkowego w przypadkach po skutecznym drenażu ropnia wyrostka robaczkowego w czasie pandemii COVID-19. Wcześniejsze badania dotyczyły pacjentów z nawracającym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ale bez powikłań, jednak zgodnie z naszą wiedzą żadne badanie nie dotyczyło faktycznej ciężkości nawrotów i czynników ryzyka w nieoperacyjnym leczeniu powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego z ropniem podczas pandemii COVID-19.

2. Materiał i metody: 3.1 Projekt badania i kontekst: Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w oddziałach ratunkowych Szpitali Uniwersyteckich w okresie od 15 marca 2020 r. do 15 sierpnia 2020 r. na 316 pacjentach przyjętych w okresie badania z rozpoznaniem klinicznym skutecznego drenażu ropnia wyrostka robaczkowego . (Otwarte lub radiologiczne). Badanie to jest zgodne z kryteriami STROCSS [14].

3.2 Selekcja pacjentów: Kryteria włączenia obejmowały wiek >16 lat, obie płcie oraz pomyślnie drenowany ropień wyrostka robaczkowego, natomiast kryteria wykluczenia obejmowały pacjentów w wieku 16≤ lat, uogólnione zapalenie otrzewnej, ciążę, przypadki z podejrzeniem raka jelita ślepego, nieswoistego zapalenia jelit, niepowodzenie lub utrudniony wstępny drenaż ropień miednicy mniejszej, appendektomia wykonywana w czasie drenażu, chorzy niechętni do współpracy do regularnej kontroli i ropień mniejszy niż 3 cm, jeśli wykazano poprawę objawów klinicznych i radiologicznych w ciągu 3 dni od samej antybiotykoterapii.

3.3 Rodzaje miar wyników: Wyniki obejmowały częstość występowania, nasilenie i czynniki ryzyka nawrotu zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjentów bez wyrostka robaczkowego (klinicznego lub radiologicznego w dowolnym punkcie czasowym w okresie obserwacji).

3.4 Pomiar wyników: Rozpoznanie ropnia wyrostka robaczkowego oparto na objawach bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha, gorączce, wyczuwalnym palpacyjnie lub podejrzeniu guza z tkliwością. U wszystkich pacjentów obecność ropnia potwierdzono badaniem ultrasonograficznym (USG) lub tomografią komputerową (CT). Zachorowalność i śmiertelność oceniano według klasyfikacji Dindo i Claviena [15]. Skuteczny drenaż stwierdzono na podstawie braku objawów i normalizacji badań laboratoryjnych i radiologicznych (WBC i sonar). Nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoznawano, jeśli nawracającemu bólowi brzucha towarzyszyła tkliwość/tkliwość z odbicia z gorączką lub bez. Nasilenie nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego mierzy się za pomocą skali [16].

3.5 Postępowanie: appendektomię wykonano z dostępu otwartego (77,1% przypadków) lub laparoskopowo w pozostałych przypadkach. Etapy operacji przebiegały zgodnie ze zwykłymi krokami opisanymi w poprzednim badaniu [17]. Wszystkie wyrostki zostały zbadane histologicznie.

3.6 Parametry wypisu i obserwacji po skutecznym drenażu ropnia wyrostka robaczkowego Chorych wypisywano ze szpitala po normalizacji liczby krwinek białych (poniżej 12 000/mm3), braku gorączki, braku bólu i tkliwości brzucha oraz zdolności do przyjmowania pokarmu doustnego. Pacjenci byli zazwyczaj wypisywani na doustne antybiotyki przez tydzień w postaci cefalosporyny trzeciej generacji i metronidazolu. Osoby wypisane ze szpitala były obserwowane w oddziale ambulatoryjnym co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, a przez kolejne dziewięć miesięcy raz na trzy miesiące. W trakcie wywiadów ambulatoryjnych wszyscy pacjenci zostali poddani badaniu klinicznemu. Kolonoskopię i tomografię komputerową wykonywano rutynowo u pacjentów powyżej 40 roku życia. Pacjentom z nawracającymi objawami zapalenia wyrostka robaczkowego proponowano wycięcie wyrostka robaczkowego. Z pacjentami nie zgłaszającymi się na wizytę ambulatoryjną kontaktowano się również telefonicznie lub mailowo w celu uzyskania informacji o ich stanie.

W naszym badaniu oceniano nawroty zapalenia wyrostka robaczkowego (częstość, częstość, ciężkość i czynniki ryzyka) po skutecznym drenażu ropnia wyrostka robaczkowego bez wycięcia wyrostka robaczkowego w ciągu rocznej obserwacji w dobie COVID-19, kiedy istnieje globalna tendencja do odkładania operacji niepilnych. Jednym z takich przypadków była appendektomia interwałowa po drenażu ropnia wyrostka robaczkowego.

Chociaż wcześniejsze badania dotyczyły nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego po skutecznym drenażu ropnia wyrostka robaczkowego, to badania te przeprowadzono przed erą COVID-19, podczas gdy inne badania dotyczyły nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego w dobie COVID-19 przy leczeniu nieoperacyjnym, ale w niepowikłanych zapalenie wyrostka robaczkowego. Jednak żadne badania nie dotyczyły nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego po skomplikowanym drenażu wyrostka robaczkowego w dobie COVID-19. Na podstawie naszych wyników stwierdziliśmy, że nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego wystąpiło w 30,4% przypadków po pomyślnym drenażu ropnia wyrostka robaczkowego w ciągu 1 roku obserwacji podczas COVID-19, a u 43,7% z nich nawrót wystąpił w ciągu pierwszych 3 miesięcy po drenażu, a u 56,3% z nich wykazało nawrót po 3 miesiącach do 1 roku. Częstość występowania nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego jest wysoka w naszych wynikach, co przypisuje się faktowi, że COVID-19 wywołuje zapalenie naczyń i zakrzepową niedrożność tętnicy wyrostka robaczkowego. Co więcej, COVID-19 powoduje hiperplazję tkanki limfatycznej w ścianie wyrostka robaczkowego, powodując niedrożność. Krzywa Kaplana-Meiera (ryc. 2) potwierdziła, że ​​częstość nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 13,3% w ciągu pierwszych 3 miesięcy; następnie, później, wskaźnik nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego wzrósł, osiągając do 30% po roku obserwacji. Dlatego zalecamy wykonanie wycięcia wyrostka robaczkowego, które zapobiegnie nawrotom zapalenia wyrostka robaczkowego w 56,3% przypadków i zapobiegnie wysokiemu odsetkowi nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego po 3 miesiącu.

Częstość występowania nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego różni się w zależności od badania i może wynosić zaledwie 8,9% [7] i 13% w niedawnym badaniu opublikowanym tuż przed nagłym przypadkiem COVID [18] do 27% w trzecim badaniu [19]. Nasze badanie wykazało wyższy wskaźnik nawrotów (30,4%), który najprawdopodobniej był spowodowany zakażeniem covid-19. W badaniu Lai i wsp. [11] stwierdzono, że odsetek nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego po leczeniu zachowawczym wynosił 25,5%; większość nawróciła w ciągu 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala (83,3%). Korzyść z zapobiegania nawrotom wynosi mniej niż 16%, jeśli wycięcie wyrostka robaczkowego wykonuje się 6 tygodni po wypisaniu ze szpitala i mniej niż 10%, jeśli wykonuje się je 12 tygodni później. W innym badaniu prospektywnym wykazano, że wycięcie wyrostka robaczkowego w odstępie 6 i 12 tygodni zapobiegło odpowiednio 10,6% i 6,7% nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego [20], co oznacza, że ​​u 89,4% i 93,3% wycięcie wyrostka robaczkowego nie było konieczne. Nasze badanie wykazało, że appendektomia interwałowa może zapobiec 56,3% nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego po 3 miesiącach (co jest wynikiem wyższym niż w poprzednim badaniu). Zakażenie COVID-19 jest prawdopodobną przyczyną dużej częstości nawrotów zapalenia wyrostka robaczkowego po 3 miesiącach. Przed przeprowadzeniem naszego badania myśleliśmy, że nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego podczas COVID-19 będzie miało większe nasilenie. Ta myśl była logiczna z powodu zapalenia naczyń i przerostu limfatycznego, ale otrzymaliśmy odwrotny wynik. Stwierdziliśmy, że chociaż częstość występowania nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego jest wysoka, większość przypadków miała niski stopień ciężkości (63,5% stopnia I). ​​Inne badania potwierdziły, że ciężkość zapalenia wyrostka robaczkowego jest mniejsza u covid-19 [21-22]. Nie udało nam się wyjaśnić tego odkrycia.

W naszych ośrodkach laparoskopowa appendektomia jest metodą z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak w dobie covid-19; trend ten został zmieniony w naszych szpitalach w obawie przed przenoszeniem zakażenia covid-19 przez aerozol. większość przypadków nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego (77,1%) operowana metodą otwartej appendektomii. ta postawa została zatwierdzona przez wiele badań [23-27], podczas gdy inne badanie [28] nie zatwierdziło tej zgody i potwierdziło, że ryzyko laparoskopii jest mniejsze niż korzyści. Następnie nasz wynik wykazał, że powikłania śródoperacyjne wystąpiły w 7,3% przypadków, głównie krwawienie z tętnicy torbielowatej, natomiast powikłania pooperacyjne wystąpiły w 15,6% przypadków.

Podczas covid-19 niezwykle ważne jest wykrycie czynników ryzyka i predyktorów nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego w okresie obserwacji. Tacy pacjenci są narażeni na duże ryzyko i dla nich przeznaczona jest wycięcie wyrostka robaczkowego. Tymi predyktorami są starszy wiek (ASA III), wielkość ropnia > 3 cm i cukrzyca. Pacjenci w starszym wieku są podatni na zakażenie covid-19 ze względu na obniżoną odporność, zwłaszcza jeśli wiąże się to z innymi chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca i nadciśnienie. Starszy wiek wiąże się z miażdżycą tętnicy kończyn dolnych i wcześniej rozwiniętą miażdżycą u chorych na cukrzycę. W badaniu, w którym uwzględniono czynniki ryzyka nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego [13], stwierdzono, że stosując regresję Coxa, płeć miała niewielki wpływ na nawracające zapalenie wyrostka robaczkowego (współczynnik ryzyka mężczyźni vs. kobiety = 0,52, 95% CI, 0,27-0,99, p=0,05). Wiek, wskaźnik współwystępowania Charlsona, rodzaj zapalenia wyrostka robaczkowego lub przezskórny drenaż ropnia nie miały wpływu na nawrót choroby.