Tilbagevendende blindtarmsbetændelse efter vellykket dræning af appendikulær abscess hos voksne

Den nye coronavirus SARS-CoV-2 (der forårsager COVID-19) blev først opdaget i Wuhan i Kina i slutningen af ​​2019 og derefter i begyndelsen af ​​2020 annoncerede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) COVID-19 som en global pandemi [1] . Fordi virussen er meget smitsom, blev hospitaler over hele verden overbelastede af COVID-19-inficerede patienter, og der blev annonceret en undtagelsestilstand, og befolkningen blev rådet til at blive hjemme. Desuden var folk bange for at blive inficeret af virussen, og derfor er der markante reduktioner i konsultation af lægehjælp, selv de akutte abdominale tilfælde. [2-3] Akut blindtarmsbetændelse er den hyppigste årsag til akut abdomen i alle aldre med en incidensrisiko på 7%-8% på verdensplan [4]. Kompliceret blindtarmsbetændelse repræsenterer næsten 4%-25% af tilfældene [5]. Blindtarmsabscesdannelse forekommer hos 2-7 % af patienterne med perforeret blindtarmsbetændelse [6]. Forsinkelse i lægekonsultation er en førende årsag til udvikling af kompliceret blindtarmsbetændelse [5]. Hos patienter med en appendikulær absces starter en ikke-operativ behandling med ultralyd af computertomografi (CT) guidet dræning og antibiotikabehandling indledningsvis og derefter interval appendektomi udføres senere. Denne tilgang sænker de peri- og postoperative komplikationer [7-10].

Kirurger, der foretrækker interval blindtarmsoperation, har et koncept om, at forekomsten af ​​recidiv af blindtarmsbetændelse er høj, og ved at udføre interval blindtarmsoperation kan den underliggende patologi som Crohns sygdom eller malignitet ikke overses og håndteres i tide [11]. Andre har modsat sig dette koncept, da den rapporterede forekomst af tilbagevendende blindtarmsbetændelse varierer fra 3,4 % til 25,5 %, med den største risiko i løbet af de første 3 måneder efter den første episode [12-13]. Målet var at evaluere recidiv appendicitis (den sande forekomst, frekvens, sværhedsgrad og risikofaktorer) hos patienter behandlet uden interval appendektomi i tilfælde efter vellykket dræning af appendikulær abscess under pandemien af ​​COVID-19. Tidligere undersøgelser håndterede tilbagevendende blindtarmsbetændelse, men ikke-komplicerede patienter, dog. Så vidt vi ved, håndterede ingen undersøgelse den faktiske gentagelseshyppighed og risikofaktorer i ikke-operativ behandling af kompliceret blindtarmsbetændelse med byld under COVID-19-pandemien.

2. Materiale og metoder: 3.1 Studiedesign og rammer: Prospektiv kohorteundersøgelse udført i de kirurgiske akutafdelinger på universitetshospitalerne mellem 15. marts 2020 og 15. august 2020 på 316 patienter indlagt i løbet af undersøgelsesperioden med den kliniske diagnose af en vellykket drænet appendikulær absces . (Åben eller radiologisk). Denne undersøgelse er i overensstemmelse med STROCSS-kriterierne [14].

3.2 Patientudvælgelse: Inklusionskriterier omfattede alder >16 år, både køn og vellykket drænet appendikulær abscess, mens eksklusionskriterier omfattede patienter 16≤ år, generaliseret peritonitis, graviditet, tilfælde mistænkt for cancer blindtarm, inflammatorisk tarmsygdom, svigt eller vanskelig indledende dræning, f.eks. bækkenabsces, blindtarmsoperation udført på tidspunktet for dræning, ikke-samarbejdsvillige patienter til regelmæssig opfølgning og abscesser mindre end 3 cm, hvis de viste forbedring af kliniske og radiologiske tegn inden for 3 dage efter antibiotikabehandling alene.

3.3 Typer af resultatmål: Resultaterne var forekomst, sværhedsgrad og risikofaktorer for recidiv appendicitis hos patienter uden interval blindtarmsoperation (klinisk eller radiologisk på et hvilket som helst tidspunkt i opfølgningsperioden).

3.4 Udfaldsmåling: Diagnosen af ​​appendikulær abscess var baseret på præsentation med højre nedre kvadrant abdominale smerter, feber, palpable eller mistanke om en masse med ømhed. Tilstedeværelsen af ​​abscess blev bekræftet hos alle patienter ved ultralyd (US) eller computertomografi (CT) scanning. Morbiditet og dødelighed blev evalueret ved Dindo og Clavien klassifikation [15]. Vellykket dræning blev detekteret ved fravær af symptomer og normalisering af laboratorie- og radiologisk undersøgelse (WBC'er og sonar). Tilbagevendende appendicitis blev diagnosticeret, hvis tilbagevendende mavesmerter var forbundet med ømhed/rebound-ømhed med eller uden feber. Sværhedsgraden af ​​tilbagevendende blindtarmsbetændelse måles ved en score [16].

3.5 Procedure: appendektomi blev udført enten ved åben tilgang (77,1 % af tilfældene) eller laparoskopisk tilgang i de resterende tilfælde. Operationstrin var i overensstemmelse med almindelige trin beskrevet i den tidligere undersøgelse [17]. Alle appendikser blev undersøgt histologisk.

3.6 Udskrivelses- og opfølgningsparametre Efter vellykket dræning af appendikulær absces blev patienterne udskrevet fra hospitalet ved normalisering af antallet af hvide blodlegemer (under 12.000 celler/mm3), manglende feber, ingen mavesmerter eller ømhed og evne til at tolerere oralt indtag. Patienterne blev typisk udskrevet på oral antibiotika i en uge i form af tredjegenerations cephalosporin og metronidazol. De udskrevne fra hospitalet blev fulgt op på et ambulatorium månedligt i de første tre måneder og en gang hver tredje måned i de efterfølgende ni måneder. Under de ambulante samtaler blev alle patienter klinisk undersøgt. Koloskopi og CT blev udført rutinemæssigt på patienter over 40 år. Patienter med tilbagevendende symptomer på blindtarmsbetændelse blev tilbudt blindtarmsoperation. De patienter, der ikke deltog i ambulantbesøget, blev også kontaktet via telefon eller e-mail for at få oplysninger om deres status.

Vores undersøgelse evaluerede tilbagevendende blindtarmsbetændelse (hyppighed, hyppighed, sværhedsgrad og risikofaktorer) efter vellykket dræning af appendikulær abscess uden interval appendektomi i løbet af et års opfølgning i COVID-19-æraen, hvor der er en global tendens til at udskyde ikke-emergent operationer. Et af disse tilfælde var interval appendektomi efter dræning af en appendikulær absces.

Selvom tidligere undersøgelser håndterede tilbagevendende blindtarmsbetændelse efter vellykket dræning af en appendikulær byld, men disse undersøgelser blev udført før COVID-19-æraen, mens andre undersøgelser stod over for tilbagevendende blindtarmsbetændelse i COVID-19-æraen med ikke-operativ behandling, men i ikke-kompliceret blindtarmsbetændelse. Alligevel stod ingen undersøgelser over for tilbagevendende blindtarmsbetændelse efter kompliceret blindtarmsbetændelse i COVID-19-æraen. Baseret på vores resultater fandt vi, at tilbagevendende blindtarmsbetændelse forekom i 30,4 % af tilfældene gennemgik vellykket dræning af blindtarmsabscess i løbet af 1 års opfølgning under COVID-19, og 43,7 % af dem forekom recidiv inden for de første 3 måneder efter dræning og 56,3 % af dem viste gentagelse efter 3 måneder op til 1 år. Forekomsten af ​​tilbagevendende blindtarmsbetændelse er høj i vores resultater, og dette tilskrives det faktum, at COVID-19 inducerer vaskulitis og trombotisk okklusion af appendikulær arterie. Desuden forårsager COVID-19 hyperplasi af lymfoidt væv i væggen af ​​blindtarmen, hvilket forårsager en obstruktion. Kaplan-Meier-kurven (fig. 2) bekræftede, at frekvensen af ​​tilbagevendende blindtarmsbetændelse er 13,3 % i de første 3 måneder; derefter steg frekvensen af ​​tilbagevendende blindtarmsbetændelse og nåede op til 30 % efter et års opfølgning. Så vi anbefaler at udføre interval blindtarmsbetændelse, der vil forhindre tilbagevendende blindtarmsbetændelse i 56,3 % af tilfældene af tilbagevendende blindtarmsbetændelse og forhindre den høje forekomst af tilbagevendende blindtarmsbetændelse efter 3. måned.

Hyppigheden af ​​tilbagevendende blindtarmsbetændelse varierer mellem undersøgelser, der kan være så lav som 8,9 % [7] og 13 % i en nylig undersøgelse offentliggjort lige før COVID-nødsituationen [18] op til 27 % i en tredje undersøgelse[19]. Vores undersøgelse viste en højere gentagelsesrate (30,4%), som sandsynligvis skyldtes infektion med covid-19. En undersøgelse af Lai et al., [11] fastslog, at frekvensen af ​​tilbagevenden af ​​blindtarmsbetændelse efter konservativ behandling var 25,5 %; de fleste gentog sig inden for 6 måneder efter udskrivelsen (83,3%). Fordelen ved at forebygge recidiv er mindre end 16 %, hvis interval blindtarmsoperation udføres 6 uger efter udskrivelsen og mindre end 10 %, hvis det udføres 12 uger senere. En anden prospektiv undersøgelse afslørede, at interval blindtarmsoperation udført efter 6 og 12 uger havde forhindret henholdsvis 10,6 % og 6,7 % af tilbagevendende blindtarmsbetændelse [20], hvilket betyder, at hos 89,4 % og 93,3 % var den udførte intervalappendektomi unødvendig. Vores undersøgelse viste, at interval blindtarmsoperation kunne forhindre 56,3 % af tilbagevendende blindtarmsbetændelse efter 3 måneder (hvilket er højere end den tidligere undersøgelse). Infektion med COVID-19 er den sandsynlige årsag til en høj forekomst af tilbagevendende blindtarmsbetændelse efter 3 måneder. Før vi gennemførte vores undersøgelse, troede vi, at tilbagevendende blindtarmsbetændelse under COVID-19 ville være større i sværhedsgrad. Denne tanke var logisk på grund af vaskulitis og lymfoid hyperplasi, men det modsatte resultat fandt vi. Vi fandt ud af, at selvom forekomsten af ​​tilbagevendende blindtarmsbetændelse er høj, var de fleste tilfælde af lav sværhedsgrad (63,5 % grad I). Andre undersøgelser stemte overens med dette resultater i, at sværhedsgraden af ​​blindtarmsbetændelse er mindre i covid-19 [21-22]. Vi undlod at forklare dette fund.

I vores centre er laparoskopisk blindtarmsoperation den foretrukne metode til behandling af akut blindtarmsbetændelse. Men under covid-19-æraen; denne tendens blev ændret på vores hospitaler af frygt for aerosol-induceret overførsel af covid-19-infektion. de fleste tilfælde af tilbagevendende blindtarmsbetændelse (77,1 %) opereres ved åben blindtarmsoperation. denne holdning blev godkendt af mange undersøgelser [23-27] Mens en anden undersøgelse [28] ikke godkendte dette samtykke og bekræftede, at risikoen ved laparoskopi er mindre end dens fordele. Efterfølgende viste vores resultat, at intraoperative komplikationer forekom i 7,3% af tilfældene, hovedsagelig blødende cystisk arterie, mens postoperative komplikationer forekom i 15,6% af tilfældene.

Under covid-19 er det meget vigtigt at opdage risikofaktorer og prædiktorer for tilbagevendende blindtarmsbetændelse i opfølgningsperioden. Disse patienter er i stor risiko, og interval appendektomi er beregnet til disse patienter. Disse prædiktorer er ældre alder (ASA III), byldstørrelse > 3 cm og diabetes mellitus. Ældre patienter er modtagelige for covid-19-infektion på grund af nedsat immunitet, især hvis de er forbundet med andre komorbiditeter som D.M og hypertension. Højere alder er forbundet med åreforkalkning i appendikulær arterie og åreforkalkning udviklet tidligere hos diabetespatienter. En undersøgelse, der stod over for risikofaktorer for tilbagevendende blindtarmsbetændelse [13] udtalte, at ved at bruge Cox regression havde sex en lille indflydelse på tilbagevendende blindtarmsbetændelse (hazard ratio mænd vs. kvinder = 0,52, 95 % CI, 0,27-0,99, P=0,05). Alder, Charlson-komorbiditetsindeks, type blindtarmsbetændelse eller perkutan abscessdrænage påvirkede ikke tilbagefald.