Apendicite recorrente após drenagem bem-sucedida de abscesso apendicular em adulto

O novo coronavírus SARS-CoV-2 (causador do COVID-19) foi descoberto pela primeira vez em Wuhan, na China, no final de 2019 e, no início de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou o COVID-19 como uma pandemia global [1] . Como o vírus é altamente infeccioso, os hospitais de todo o mundo ficaram sobrecarregados com pacientes infectados pelo COVID-19, e o estado de emergência foi anunciado e a população foi aconselhada a ficar em casa. Além disso, as pessoas tinham medo de serem infectadas pelo vírus e, portanto, há reduções acentuadas na consulta de orientação médica, mesmo nos casos abdominais agudos. [2-3] A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo em todas as idades, com um risco de incidência de 7% a 8% em todo o mundo [4]. A apendicite complicada representa cerca de 4% a 25% dos casos [5]. A formação de abscesso apendicular ocorre em 2-7% dos pacientes com apendicite perfurada [6]. O atraso na consulta médica é uma das principais causas de desenvolvimento de apendicite complicada [5]. Em pacientes com abscesso apendicular, um tratamento não cirúrgico, com drenagem guiada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) e tratamento com antibióticos é iniciado inicialmente e, em seguida, a apendicectomia de intervalo é realizada posteriormente. Esta abordagem reduz as complicações peri e pós-operatórias [7-10].

Os cirurgiões que preferem apendicectomia de intervalo têm um conceito de que a incidência de recorrência de apendicite é alta e, ao realizar apendicectomia de intervalo, a patologia subjacente, como doença de Crohn ou malignidade, não pode ser perdida e tratada a tempo [11]. Outros se opuseram a esse conceito, pois a incidência relatada de apendicite recorrente varia de 3,4% a 25,5%, com maior risco durante os primeiros 3 meses após o episódio inicial [12-13]. O objetivo foi avaliar a apendicite recorrente (a verdadeira incidência, taxa, gravidade e fatores de risco) em pacientes tratados sem apendicectomia de intervalo em casos após drenagem bem-sucedida de abscesso apendicular durante a pandemia de COVID-19. Estudos anteriores lidaram com apendicite recorrente, mas pacientes não complicados, no entanto, até onde sabemos, nenhum estudo tratou a gravidade real das taxas de recorrência e os fatores de risco no tratamento não cirúrgico de apendicite complicada com abscesso durante a pandemia de COVID-19.

2. Material e Métodos: 3.1 Desenho e cenário do estudo: Estudo de coorte prospectivo realizado nas unidades de emergência cirúrgica de Hospitais Universitários entre 15 de março de 2020 e 15 de agosto de 2020 em 316 pacientes admitidos durante o período do estudo com diagnóstico clínico de abscesso apendicular drenado com sucesso . (Aberto ou radiológico). Este estudo está em conformidade com os critérios STROCSS [14].

3.2 Seleção de pacientes: Os critérios de inclusão incluíram idade > 16 anos, ambos os sexos e abscesso apendicular drenado com sucesso, enquanto os critérios de exclusão incluíram pacientes 16≤ anos, peritonite generalizada, gravidez, casos suspeitos de câncer de cego, doença inflamatória intestinal, falha ou drenagem inicial difícil, por exemplo. abscesso pélvico, apendicectomia realizada no momento da drenagem, pacientes não cooperantes para acompanhamento regular e abscesso menor que 3 cm se apresentaram melhora dos sinais clínicos e radiológicos em 3 dias de antibioticoterapia isolada.

3.3 Tipos de medidas de resultado: Os resultados foram incidência, gravidade e fatores de risco de apendicite recorrente em pacientes sem apendicectomia de intervalo (clínica ou radiológica em qualquer momento durante o período de acompanhamento).

3.4 Medição dos resultados: O diagnóstico do abscesso apendicular foi baseado na apresentação com dor abdominal no quadrante inferior direito, febre, palpável ou suspeita de uma massa com sensibilidade. A presença de abscesso foi confirmada em todos os pacientes por ultrassonografia (US) ou tomografia computadorizada (TC). A morbidade e mortalidade foram avaliadas pela classificação de Dindo e Clavien [15]. O sucesso da drenagem foi detectado pela ausência de sintomas e normalização da investigação laboratorial e radiológica (leucócitos e sonar). A apendicite recorrente foi diagnosticada se a dor abdominal recorrente estivesse associada a sensibilidade/sensibilidade de rebote com ou sem febre. A gravidade da apendicite recorrente é medida por uma pontuação [16].

3.5 Procedimento: a apendicectomia foi realizada por via aberta (77,1% dos casos) ou laparoscópica nos demais casos. As etapas das operações foram de acordo com as etapas comuns descritas no estudo anterior [17]. Todos os apêndices foram examinados histologicamente.

3.6 Parâmetros de alta e acompanhamento Após a drenagem bem-sucedida do abscesso apendicular, os pacientes receberam alta do hospital quando a contagem de glóbulos brancos normalizou (abaixo de 12.000 células/mm3), febre ausente, dor abdominal ou sensibilidade e capacidade de tolerar a ingestão oral. Os pacientes geralmente recebiam alta com antibióticos orais por uma semana na forma de cefalosporina de terceira geração e metronidazol. Os egressos foram acompanhados em ambulatório mensalmente nos três primeiros meses e trimestralmente nos nove meses seguintes. Durante as entrevistas ambulatoriais, todos os pacientes foram examinados clinicamente. Colonoscopia e TC foram realizadas rotineiramente em pacientes acima de 40 anos. Aos pacientes com sintomas recorrentes de apendicite foi oferecida apendicectomia. Os pacientes que não compareceram à consulta ambulatorial também foram contatados por telefone ou e-mail para obter informações sobre seu estado.

Nosso estudo avaliou apendicite recorrente (incidência, taxa, gravidade e fatores de risco) após drenagem bem-sucedida de abscesso apendicular sem apendicectomia de intervalo durante um ano de acompanhamento na era do COVID-19, quando há uma tendência global de adiar cirurgias não emergentes. Um desses casos foi apendicectomia de intervalo após drenagem de um abscesso apendicular.

Embora estudos anteriores tenham tratado de apendicite recorrente após drenagem bem-sucedida de um abscesso apendicular, esses estudos foram realizados antes da era do COVID-19, enquanto outros estudos enfrentaram apendicite recorrente na era do COVID-19 com tratamento não cirúrgico, mas em casos não complicados apendicite. No entanto, nenhum estudo enfrentou apendicite recorrente após drenagem complicada de apendicite na era do COVID-19. Com base em nossos resultados, descobrimos que apendicite recorrente ocorreu em 30,4% dos casos submetidos à drenagem bem-sucedida de abscesso apendicular durante 1 ano de acompanhamento durante o COVID-19, e 43,7% deles, a recorrência ocorreu nos primeiros 3 meses após a drenagem e 56,3% deles apresentaram recorrência após 3 meses até 1 ano. A incidência de apendicite recorrente é alta em nossos resultados e isso é atribuído ao fato de o COVID-19 induzir vasculite e oclusão trombótica da artéria apendicular. Além disso, o COVID-19 causa hiperplasia do tecido linfóide na parede do apêndice causando uma obstrução. A curva de Kaplan-Meier (Fig. 2) confirmou que a taxa de apendicite recorrente é de 13,3% nos primeiros 3 meses; então, posteriormente, a taxa de apendicite recorrente aumentou atingindo até 30% em um ano de acompanhamento. Portanto, recomendamos a realização de apendicectomia de intervalo que prevenirá apendicite recorrente em 56,3% dos casos de apendicite recorrente e evitará a alta taxa de apendicite recorrente após o 3º mês.

A incidência de apendicite recorrente varia entre os estudos que pode ser tão baixa quanto 8,9% [7] e 13% em um estudo recente publicado pouco antes da emergência do COVID [18] até 27% em um terceiro estudo [19]. Nosso estudo mostrou uma taxa de recorrência maior (30,4%) provavelmente devido à infecção por covid-19. Um estudo de Lai et al., [11] afirmou que a taxa de recorrência de apendicite após o tratamento conservador foi de 25,5%; a maioria recorreu dentro de 6 meses após a alta (83,3%). O benefício de prevenir a recorrência é inferior a 16% se a apendicectomia de intervalo for realizada 6 semanas após a alta e inferior a 10% se for realizada 12 semanas depois. Outro estudo prospectivo revelou que a apendicectomia com intervalo realizada em 6 e 12 semanas preveniu 10,6% e 6,7% de apendicite recorrente, respectivamente [20], o que significa que em 89,4% e 93,3% a apendicectomia com intervalo realizada foi desnecessária. Nosso estudo mostrou que a apendicectomia intervalada pode prevenir 56,3% de apendicite recorrente após 3 meses (que é maior do que o estudo anterior). A infecção por COVID-19 é a causa provável de uma alta incidência de apendicite recorrente após 3 meses. Antes de conduzir nosso estudo, pensávamos que a apendicite recorrente durante o COVID-19 seria maior em gravidade. Este pensamento era lógico devido à vasculite e hiperplasia linfóide, mas o resultado oposto que encontramos. Descobrimos que, embora a incidência de apendicite recorrente seja alta, a maioria dos casos foi de baixa gravidade (63,5% grau I). Não conseguimos explicar esse achado.

Em nossos centros, a apendicectomia laparoscópica é o método de escolha no tratamento da apendicite aguda. No entanto, durante a era do covid-19; essa tendência foi alterada em nossos hospitais por medo da transmissão induzida por aerossol da infecção por covid-19. maioria dos casos de apendicite recorrente (77,1%) operado por apendicectomia aberta. esta atitude foi aprovada por muitos estudos [23-27] Enquanto outro estudo [28] não aprovou este consentimento e confirmou que os riscos da laparoscopia são menores do que seus benefícios. Posteriormente, nosso resultado mostrou que as complicações intraoperatórias ocorreram em 7,3% dos casos, principalmente sangramento da artéria cística, enquanto as complicações pós-operatórias ocorreram em 15,6% dos casos.

Durante o covid-19, é de profunda importância detectar fatores de risco e preditores de apendicite recorrente durante o período de acompanhamento. Esses pacientes correm grande risco e a apendicectomia de intervalo é indicada para esses pacientes. Esses preditores são idade avançada (ASA III), tamanho do abscesso > 3 cm e diabetes mellitus. Pacientes com idade mais avançada são suscetíveis à infecção por covid-19 devido à diminuição da imunidade, especialmente se associada a outras comorbidades como DM e hipertensão. A idade avançada está associada à aterosclerose da artéria apendicular e à aterosclerose desenvolvida mais precocemente em pacientes diabéticos. Um estudo que enfrentou fatores de risco para apendicite recorrente [13] afirmou que, usando a regressão de Cox, o sexo teve uma leve influência na apendicite recorrente (taxa de risco masculino vs. feminino = 0,52, 95% CI, 0,27-0,99, P=0,05). Idade, índice de comorbidade de Charlson, tipo de apendicite ou drenagem percutânea de abscesso não influenciaram a recorrência.