Apendicitis recurrente después del drenaje exitoso de un absceso apendicular en un adulto

El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (que causa el COVID-19) se descubrió por primera vez en Wuhan en China a fines de 2019 y luego, a principios de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció el COVID-19 como una pandemia mundial [1] . Debido a que el virus es altamente infeccioso, los hospitales de todo el mundo se sobrecargaron con pacientes infectados con COVID-19, y se anunció un estado de emergencia y se aconsejó a la población que se quedara en casa. Además, las personas tenían miedo de infectarse con el virus y, por lo tanto, hay una marcada reducción en la consulta de consejos médicos, incluso en los casos abdominales agudos. [2-3] La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo en todas las edades, con un riesgo de incidencia del 7 % al 8 % en todo el mundo [4]. La apendicitis complicada representa casi el 4-25% de los casos [5]. La formación de abscesos apendiculares ocurre en el 2-7% de los pacientes con apendicitis perforada [6]. La demora en la consulta médica es una de las principales causas de desarrollo de apendicitis complicada [5]. En los pacientes con absceso apendicular se inicia inicialmente un tratamiento no quirúrgico, con drenaje guiado por ecografía o tomografía computarizada (TC) y tratamiento antibiótico y posteriormente se realiza una apendicectomía de intervalo. Este enfoque reduce las complicaciones peri y postoperatorias [7-10].

Los cirujanos que prefieren la apendicectomía de intervalo tienen la idea de que la incidencia de recurrencia de la apendicitis es alta y que, al realizar la apendicectomía de intervalo, la patología subyacente, como la enfermedad de Crohn o la neoplasia maligna, no puede pasarse por alto y tratarse a tiempo [11]. Otros se han opuesto a este concepto ya que la incidencia notificada de apendicitis recurrente oscila entre el 3,4 % y el 25,5 %, con el mayor riesgo durante los primeros 3 meses después del episodio inicial [12-13]. El objetivo fue evaluar la recurrencia de la apendicitis (la incidencia real, la tasa, la gravedad y los factores de riesgo) en pacientes tratados sin apendicectomía de intervalo en casos posteriores al drenaje exitoso del absceso apendicular durante la pandemia de COVID-19. Los estudios anteriores manejaron la apendicitis recurrente pero los pacientes no complicados; sin embargo, hasta donde sabemos, ningún estudio manejó la gravedad de las tasas de recurrencia reales y los factores de riesgo en el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis complicada con absceso durante la pandemia de COVID-19.

2. Material y Métodos: 3.1 Diseño y ámbito del estudio: Estudio de cohorte prospectivo realizado en las unidades de urgencias quirúrgicas de Hospitales Universitarios entre el 15 de marzo de 2020 y el 15 de agosto de 2020 en 316 pacientes ingresados ​​durante el período de estudio con el diagnóstico clínico de un absceso apendicular drenado con éxito. . (Abierto o radiológico). Este estudio cumple con los criterios STROCSS [14].

3.2 Selección de pacientes: Los criterios de inclusión incluyeron edad > 16 años, ambos sexos y absceso apendicular drenado con éxito, mientras que los criterios de exclusión incluyeron pacientes de 16 ≤ años, peritonitis generalizada, embarazo, casos con sospecha de cáncer de ciego, enfermedad inflamatoria intestinal, falla o drenaje inicial difícil, p. absceso pélvico, apendicectomía realizada en el momento del drenaje, pacientes que no cooperan para un seguimiento regular y absceso de menos de 3 cm si mostraron una mejoría de los signos clínicos y radiológicos dentro de los 3 días de la terapia con antibióticos solo.

3.3 Tipos de medidas de resultado: Los resultados fueron incidencia, gravedad y factores de riesgo de apendicitis recurrente en pacientes sin apendicectomía de intervalo (clínica o radiológica en cualquier momento durante el período de seguimiento).

3.4 Medición de los resultados: el diagnóstico del absceso apendicular se basó en la presentación con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, fiebre, palpable o sospecha de una masa con sensibilidad. La presencia de absceso se confirmó en todos los pacientes mediante ecografía (US) o tomografía computarizada (TC). La morbilidad y la mortalidad se evaluaron mediante la clasificación de Dindo y Clavien [15]. El drenaje exitoso se detectó por la ausencia de síntomas y la normalización de la investigación de laboratorio y radiológica (leucocitos y sonar). Se diagnosticó apendicitis recurrente si el dolor abdominal recurrente se asoció con sensibilidad/sensibilidad de rebote con o sin fiebre. La gravedad de la apendicitis recurrente se mide mediante una puntuación [16].

3.5 Procedimiento: la apendicectomía se realizó por vía abierta (77,1% de los casos) o vía laparoscópica en el resto de los casos. Los pasos de las operaciones se realizaron de acuerdo con los pasos ordinarios descritos en el estudio anterior [17]. Todos los apéndices fueron examinados histológicamente.

3.6 Parámetros de alta y seguimiento Después del drenaje exitoso del absceso apendicular, los pacientes fueron dados de alta del hospital cuando se normalizó el recuento de glóbulos blancos (por debajo de 12 000 células/mm3), ausencia de fiebre, dolor abdominal o sensibilidad a la palpación y capacidad para tolerar la ingesta oral. Por lo general, los pacientes fueron dados de alta con antibióticos orales durante una semana en forma de cefalosporina de tercera generación y metronidazol. Los dados de alta del hospital fueron seguidos en un departamento de pacientes externos mensualmente durante los primeros tres meses, y una vez cada tres meses durante los siguientes nueve meses. Durante las entrevistas ambulatorias, todos los pacientes fueron examinados clínicamente. La colonoscopia y la TC se realizaron de forma rutinaria en pacientes mayores de 40 años. A los pacientes con síntomas recurrentes de apendicitis se les ofreció apendicectomía. Los pacientes que no asistieron a la consulta externa también fueron contactados por teléfono o correo electrónico para obtener información sobre su estado.

Nuestro estudio evaluó la apendicitis recurrente (incidencia, tasa, gravedad y factores de riesgo) después del drenaje exitoso de un absceso apendicular sin apendicectomía de intervalo durante un año de seguimiento en la era de la COVID-19, cuando existe una tendencia mundial a posponer las cirugías no emergentes. Uno de estos casos fue la apendicectomía de intervalo tras el drenaje de un absceso apendicular.

Aunque estudios previos manejaron la apendicitis recurrente después del drenaje exitoso de un absceso apendicular, pero estos estudios se realizaron antes de la era de COVID-19, mientras que otros estudios enfrentaron la apendicitis recurrente en la era de COVID-19 con tratamiento no quirúrgico pero en pacientes no complicados. apendicitis. Sin embargo, ningún estudio se enfrentó a apendicitis recurrente después de un drenaje de apendicitis complicado en la era de COVID-19. Con base en nuestros resultados, encontramos que la apendicitis recurrente ocurrió en el 30,4 % de los casos que se sometieron a drenaje exitoso del absceso apendicular durante el seguimiento de 1 año durante COVID-19, y el 43,7 % de ellos, la recurrencia ocurrió dentro de los primeros 3 meses después del drenaje y el 56,3 % de ellos mostraron recurrencia después de 3 meses hasta 1 año. La incidencia de apendicitis recurrente es alta en nuestros resultados y esto se atribuye al hecho de que COVID-19 induce vasculitis y oclusión trombótica de la arteria apendicular. Además, el COVID-19 provoca una hiperplasia del tejido linfoide en la pared del apéndice provocando una obstrucción. La curva de Kaplan-Meier (Fig. 2) confirmó que la tasa de apendicitis recurrente es del 13,3% en los primeros 3 meses; luego, posteriormente, la tasa de apendicitis recurrente aumentó llegando hasta el 30% al año de seguimiento. Por lo tanto, recomendamos realizar una apendicectomía de intervalo que prevendrá la apendicitis recurrente en el 56,3 % de los casos de apendicitis recurrente y evitará la alta tasa de apendicitis recurrente después del 3er mes.

La incidencia de apendicitis recurrente varía entre estudios y puede ser tan baja como 8,9 % [7] y 13 % en un estudio reciente publicado justo antes de la emergencia de COVID [18] hasta 27 % en un tercer estudio [19]. Nuestro estudio mostró una tasa de recurrencia más alta (30,4%) que muy probablemente se debió a la infección por covid-19. Un estudio de Lai et al., [11] indicó que la tasa de recurrencia de apendicitis después del tratamiento conservador fue del 25,5%; la mayoría recurrió dentro de los 6 meses posteriores al alta (83,3%). El beneficio de prevenir la recurrencia es inferior al 16 % si la apendicectomía de intervalo se realiza 6 semanas después del alta y menos del 10 % si se realiza 12 semanas después. Otro estudio prospectivo reveló que la apendicectomía de intervalo realizada a las 6 y 12 semanas había prevenido el 10,6 % y el 6,7 % de apendicitis recurrente respectivamente [20], lo que significa que en el 89,4 % y el 93,3 % la apendicectomía de intervalo realizada fue innecesaria. Nuestro estudio mostró que la apendicectomía de intervalo podría prevenir el 56,3% de la apendicitis recurrente después de 3 meses (que es más alto que el estudio anterior). La infección por COVID-19 es la causa probable de una alta incidencia de apendicitis recurrente después de 3 meses. Antes de realizar nuestro estudio, pensamos que la apendicitis recurrente durante la COVID-19 sería más grave. Este pensamiento era lógico debido a la vasculitis y la hiperplasia linfoide, pero encontramos el resultado contrario. Encontramos que aunque la incidencia de apendicitis recurrente es alta, sin embargo, la mayoría de los casos fueron de baja gravedad (63,5% grado I). Otros estudios coincidieron con estos resultados en que la gravedad de la apendicitis es menor en covid-19 [21-22]. No logramos explicar este hallazgo.

En nuestros centros, la apendicectomía laparoscópica es el método de elección en el tratamiento de la apendicitis aguda. Sin embargo, durante la era de covid-19; esta tendencia se cambió en nuestros hospitales por temor a la transmisión de la infección por covid-19 inducida por aerosoles. la mayoría de los casos de apendicitis recurrente (77,1%) operado por apendicectomía abierta. esta actitud fue aprobada por muchos estudios [23-27] mientras que otro estudio [28] no aprobó este consentimiento y confirmó que los riesgos de la laparoscopia son menores que sus beneficios. Posteriormente, nuestro resultado mostró que las complicaciones intraoperatorias ocurrieron en el 7,3% de los casos, en su mayoría sangrado de la arteria cística, mientras que las complicaciones posoperatorias ocurrieron en el 15,6% de los casos.

Durante covid-19, es de gran importancia detectar factores de riesgo y predictores de apendicitis recurrente durante el período de seguimiento. Estos pacientes tienen un gran riesgo y la apendicectomía de intervalo está destinada a esos pacientes. Estos predictores son la edad avanzada (ASA III), el tamaño del absceso > 3 cm y la diabetes mellitus. Los pacientes de mayor edad son susceptibles a la infección por covid-19 debido a la disminución de la inmunidad, especialmente si se asocia con otras comorbilidades como D.M e hipertensión. La edad avanzada se asocia con la aterosclerosis de la arteria apendicular y la aterosclerosis se desarrolla antes en los pacientes diabéticos. Un estudio que enfrentó los factores de riesgo para la apendicitis recurrente [13] indicó que al usar la regresión de Cox, el sexo tenía una ligera influencia en la apendicitis recurrente (razón de riesgo hombres vs. mujeres = 0.52, IC del 95%, 0,27-0,99, p = 0,05). La edad, el índice de comorbilidad de Charlson, el tipo de apendicitis o el drenaje percutáneo del absceso no influyeron en la recurrencia.