Рецидивирующий аппендицит после успешного дренирования аппендикулярного абсцесса у взрослых

Новый коронавирус SARS-CoV-2 (вызывающий COVID-19) был впервые обнаружен в Ухане в Китае в конце 2019 года, а в начале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 глобальной пандемией [1]. . В связи с высокой контагиозностью вируса больницы во всем мире оказались перегружены пациентами, инфицированными COVID-19, объявлено чрезвычайное положение, а населению рекомендовано оставаться дома. Более того, люди боялись заразиться вирусом, и, следовательно, наблюдается заметное сокращение обращений за медицинской помощью даже в случаях острых абдоминальных заболеваний. [2-3] Острый аппендицит является наиболее частой причиной острого живота во всех возрастных группах с риском заболеваемости 7-8% во всем мире [4]. Осложненный аппендицит составляет почти 4-25% случаев [5]. Формирование аппендикулярного абсцесса встречается у 2-7% больных перфоративным аппендицитом [6]. Несвоевременное обращение к врачу является основной причиной развития осложненного аппендицита [5]. У больных с аппендикулярным абсцессом вначале начинают консервативное лечение, с ультразвуковым или компьютерным томографическим (КТ) наведением, дренированием и антибактериальной терапией, а затем выполняют интервальную аппендэктомию. Такой подход снижает пери- и послеоперационные осложнения [7-10].

Хирурги, предпочитающие интервальную аппендэктомию, исходят из того, что частота рецидивов аппендицита высока, и при выполнении интервальной аппендэктомии нельзя пропустить и вовремя устранить основную патологию, такую ​​как болезнь Крона или злокачественное новообразование [11]. Другие выступают против этой концепции, поскольку сообщаемая частота рецидивирующего аппендицита колеблется от 3,4% до 25,5%, с наибольшим риском в течение первых 3 месяцев после первого эпизода [12-13]. Цель — оценка рецидива аппендицита (истинная частота, частота, тяжесть и факторы риска) у пациентов, получавших лечение без интервальной аппендэктомии, в случаях после успешного дренирования аппендикулярного абсцесса во время пандемии COVID-19. Предыдущие исследования касались пациентов с рецидивирующим аппендицитом, но без осложнений, однако, насколько нам известно, ни одно исследование не касалось реальной частоты рецидивов, тяжести и факторов риска при консервативном лечении осложненного аппендицита с абсцессом во время пандемии COVID-19.

2. Материалы и методы: 3.1 Дизайн и условия исследования: проспективное когортное исследование, проведенное в хирургических отделениях неотложной помощи университетских больниц в период с 15 марта 2020 г. по 15 августа 2020 г. с участием 316 пациентов, поступивших в течение периода исследования с клиническим диагнозом успешного дренирования аппендикулярного абсцесса. . (открытый или рентгенологический). Это исследование соответствует критериям STROCSS [14].

3.2 Отбор пациентов. Критерии включения включали возраст >16 лет, оба пола и успешное дренирование аппендикулярного абсцесса, в то время как критерии исключения включали пациентов в возрасте 16≤ лет, генерализованный перитонит, беременность, случаи с подозрением на рак слепой кишки, воспалительное заболевание кишечника, несостоятельность или затрудненное первичное дренирование, т.е. тазовый абсцесс, аппендэктомия, выполненная во время дренирования, пациенты, отказавшиеся от сотрудничества, для регулярного наблюдения и абсцесс менее 3 см, если наблюдалось улучшение клинических и рентгенологических признаков в течение 3 дней только антибиотикотерапии.

3.3 Типы показателей исхода. Исходами были частота, тяжесть и факторы риска рецидива аппендицита у пациентов без интервальной аппендэктомии (клинические или рентгенологические в любой момент времени в течение периода наблюдения).

3.4 Измерение исходов: Диагноз аппендикулярного абсцесса основывался на представлении с болью в правом нижнем квадранте живота, лихорадкой, пальпируемым или подозрительным образованием с болезненностью. Наличие абсцесса было подтверждено у всех пациентов с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Заболеваемость и смертность оценивали по классификации Dindo и Clavien [15]. Успешное дренирование определялось отсутствием симптомов и нормализацией лабораторных и рентгенологических исследований (лейкоциты и сонар). Диагноз рецидивирующего аппендицита ставили, если рецидивирующая боль в животе сопровождалась болезненностью/рикошетной болезненностью с лихорадкой или без нее. Тяжесть рецидивирующего аппендицита оценивается по шкале [16].

3.5 Методика: аппендэктомию выполняли либо открытым доступом (77,1% случаев), либо лапароскопическим доступом в остальных случаях. Этапы операций соответствовали обычным шагам, описанным в предыдущем исследовании [17]. Все аппендиксы были исследованы гистологически.

3.6 выписка и параметры наблюдения После успешного дренирования аппендикулярного абсцесса пациенты были выписаны из больницы при нормализации количества лейкоцитов (ниже 12 000 клеток/мм3), отсутствии лихорадки, болей в животе и болезненности, а также способности переносить пероральный прием пищи. Пациентов обычно выписывали на неделю, принимавших пероральные антибиотики в виде цефалоспоринов третьего поколения и метронидазола. Выписанные из стационара наблюдались в амбулаторных условиях ежемесячно в течение первых трех месяцев и один раз в три месяца в течение следующих девяти месяцев. В ходе амбулаторного опроса все пациенты были клинически обследованы. Колоноскопия и КТ регулярно выполнялись у пациентов старше 40 лет. Больным с рецидивирующими симптомами аппендицита была предложена аппендэктомия. С пациентами, не присутствовавшими на амбулаторном приеме, также связывались по телефону или электронной почте для получения информации об их состоянии.

В нашем исследовании оценивали рецидивирующий аппендицит (заболеваемость, частота, тяжесть и факторы риска) после успешного дренирования аппендикулярного абсцесса без интервальной аппендэктомии в течение одного года наблюдения в эпоху COVID-19, когда существует глобальная тенденция к отсрочке неэкстренных операций. Одним из таких случаев была интервальная аппендэктомия после дренирования аппендикулярного абсцесса.

Хотя в предыдущих исследованиях изучался рецидивирующий аппендицит после успешного дренирования аппендикулярного абсцесса, но эти исследования были проведены до эпохи COVID-19, в то время как в других исследованиях наблюдался рецидивирующий аппендицит в эпоху COVID-19 с консервативным лечением, но в неосложненной форме. аппендицит. Тем не менее, ни одно исследование не сталкивалось с рецидивом аппендицита после сложного дренирования аппендицита в эпоху COVID-19. На основании полученных результатов мы установили, что рецидив аппендицита возник в 30,4% случаев после успешного дренирования аппендикулярного абсцесса в течение 1 года наблюдения при COVID-19, причем у 43,7% из них рецидив возник в течение первых 3 мес после дренирования и у 56,3% из них наблюдался рецидив от 3 мес до 1 года. По нашим результатам, частота рецидивирующего аппендицита высока, и это связано с тем, что COVID-19 вызывает васкулит и тромботическую окклюзию аппендикулярной артерии. Кроме того, COVID-19 вызывает гиперплазию лимфоидной ткани в стенке аппендикса, вызывая обструкцию. Кривая Каплана-Мейера (рис. 2) подтвердила, что частота рецидивирующего аппендицита составляет 13,3% в первые 3 месяца; затем, позже, частота рецидивирующего аппендицита увеличивалась, достигая 30% через год наблюдения. Таким образом, мы рекомендуем выполнение интервальной аппендэктомии, что предотвратит рецидив аппендицита в 56,3% случаев рецидивирующего аппендицита и предотвратит высокую частоту рецидива аппендицита после 3-го месяца.

Частота рецидивирующего аппендицита варьируется между исследованиями: от 8,9% [7] и 13% в недавнем исследовании, опубликованном непосредственно перед экстренной ситуацией с COVID [18], до 27% в третьем исследовании [19]. Наше исследование показало более высокую частоту рецидивов (30,4%), что, скорее всего, было связано с заражением COVID-19. В исследовании Lai et al. [11] установлено, что частота рецидивов аппендицита после консервативного лечения составляет 25,5%; большинство рецидивов в течение 6 месяцев после выписки (83,3%). Преимущество предотвращения рецидива составляет менее 16%, если интервальная аппендэктомия выполняется через 6 недель после выписки, и менее 10%, если она выполняется через 12 недель. Другое проспективное исследование показало, что интервальная аппендэктомия, выполненная в сроки 6 и 12 недель, предотвратила 10,6% и 6,7% рецидива аппендицита соответственно [20], что означает, что в 89,4% и 93,3% случаев интервальная аппендэктомия была ненужной. Наше исследование показало, что интервальная аппендэктомия может предотвратить 56,3% рецидива аппендицита через 3 месяца (что выше, чем в предыдущем исследовании). Инфекция COVID-19 является вероятной причиной высокой частоты рецидивирующего аппендицита через 3 месяца. Перед проведением нашего исследования мы думали, что рецидивирующий аппендицит во время COVID-19 будет более тяжелым. Эта мысль была логичной из-за васкулита и лимфоидной гиперплазии, но мы обнаружили противоположный результат. Мы обнаружили, что, хотя частота рецидивирующего аппендицита высока, однако большинство случаев были низкой степени тяжести (63,5% степени I). Другие исследования согласились с этими результатами в том, что тяжесть аппендицита при covid-19 меньше [21-22]. Нам не удалось объяснить этот вывод.

В наших центрах лапароскопическая аппендэктомия является методом выбора при лечении острого аппендицита. Однако в эпоху covid-19; эта тенденция была изменена в наших больницах из-за опасений аэрозольно-индуцированной передачи инфекции covid-19. большинство случаев рецидивирующего аппендицита (77,1%) выполнена открытая аппендэктомия. такое отношение было одобрено многими исследованиями [23-27], в то время как другое исследование [28] не одобрило это согласие и подтвердило, что риски лапароскопии меньше, чем ее преимущества. Впоследствии наш результат показал, что интраоперационные осложнения возникли в 7,3% случаев, в основном кровоточащая пузырная артерия, тогда как послеоперационные осложнения возникли в 15,6% случаев.

Во время covid-19 очень важно выявлять факторы риска и предикторы рецидивирующего аппендицита в течение периода наблюдения. Эти пациенты относятся к группе высокого риска, и для таких пациентов предназначена интервальная аппендэктомия. Этими предикторами являются пожилой возраст (ASA III), размер абсцесса > 3 см и сахарный диабет. Пациенты пожилого возраста восприимчивы к инфекции covid-19 из-за снижения иммунитета, особенно если они связаны с другими сопутствующими заболеваниями, такими как СД и гипертония. Пожилой возраст связан с атеросклерозом аппендикулярной артерии и атеросклерозом, развившимся ранее у больных сахарным диабетом. Исследование, в котором изучались факторы риска рецидивирующего аппендицита [13], показало, что при использовании регрессии Кокса пол оказывает незначительное влияние на рецидивирующий аппендицит (отношение рисков для мужчин и женщин = 0,52, 95% ДИ, 0,27–0,99, р=0,05). Возраст, индекс сопутствующей патологии Charlson, тип аппендицита или чрескожное дренирование абсцесса не влияли на частоту рецидивов.