血行動態の表現型と毛細血管の再充填 時間を目標とした蘇生戦略 (A2)

I. はじめに 敗血症性ショックは、進行性の組織低灌流に関連する高い死亡リスクと関連しています。 ただし、最良のモニタリングと蘇生戦略に関する広範な研究にもかかわらず、多くの不確実性が残っています。 過度の蘇生は、特に体液過負荷を誘発する場合に、転帰を悪化させる可能性があります。 体液過負荷は、輸液に反応しない患者に輸液が投与された場合に発生する可能性が高くなりますが、不適切な蘇生目標が追求された場合、または「万能」戦略に従った場合にも発生します。

血行動態の観点から、いくつかの病原性メカニズムが進行性の循環機能障害を決定します。 初期段階では血管緊張の喪失と相対的な循環血液量減少が優勢ですが、内皮および微小循環機能障害、進行性血管麻痺、心筋機能障害などのより複雑なメカニズムが後で関与する可能性があります。 実際、臨床的観点から、多くの患者は、集中治療室 (ICU) の前に輸液を行っていたにもかかわらず、依然として明らかに血液量が減少しており、輸液ボーラスをさらに投与することで恩恵を受けています。 しかし、重度の血管麻痺を反映して非常に低い拡張期動脈圧 (DAP) を示す患者もいます。最近のデータは、これらの患者は逆に輸液の代わりに早期ノルエピネフリン (NE) の恩恵を受ける可能性があることを示唆しています。液体過負荷のリスク。 さらに、最近の心エコー検査に基づく研究では、関連する心筋機能障害がかなりの数の患者に存在し、潜在的に異なる治療アプローチを持ついくつかの心血管表現型が認識される可能性があることが確認されました。 研究努力にもかかわらず、敗血症性ショック患者に普遍的に適用可能な臨床表現型検査法は、通常の診療に翻訳されていません。 これは、心エコー検査が世界中の大部分のセンターですぐに利用できるわけではないため、特に問題です。したがって、輸液蘇生に関する最初の決定は通常、臨床的根拠に基づいており、「万能」の原則に従う傾向があり、リスクにつながる傾向があります。液体過負荷の。

Ⅱ． ANDROMEDA-SHOCK 研究 CRT の回復に関連する優れた予後、輸液負荷に対する迅速な応答時間、相対的な単純さ、リソースが限られた環境での利用可能性、および肝内臓などの生理学的に関連する領域の灌流と並行して変化する能力地域は、敗血症性ショック患者の輸液蘇生の標的として CRT を検討する強力な理由を構成します。

ANDROMEDA-SHOCK は、早期敗血症性ショック患者における CRT と乳酸を標的とした蘇生法を比較した多施設無作為対照試験でした。 主なアウトカムは 28 日間の死亡率であり、二次アウトカムには臓器機能障害と治療強度が含まれていました。 仮説は、CRT を標的とすることで、輸液投与と治療強度が低下するため、死亡率と臓器機能障害が減少するというものでした。

CRT を標的とした蘇生は、死亡率の低下と関連していた (34.9% 対 43.4%)。 臓器機能障害に対する有益な効果、および治療の強度の低下。 この戦略の優位性は、その後のベイジアン分析でも裏付けられました。 A2 の重要な目新しさは、CRT をターゲットとした戦略と臨床的な血行力学的表現型検査を組み合わせることです。

III. ANDROMEDA-SHOCK-2 介入戦略の理論的根拠。 A2 介入戦略の有効性を高める可能性のある 4 つの関連するアクションがあり、潜在的な体液節約効果により、または少なくともより合理的な敗血症性ショック蘇生を促進することにより、死亡率および臓器機能障害を減少させます。

1. ターゲットとしての CRT の使用 ANDROMEDA-SHOCK の重要な側面は、CRT などのより適切なターゲットの選択に基づく輸液蘇生へのより合理的なアプローチでした。 実際、CRT アームに割り当てられた患者のほぼ 25% は、ベースラインで正常な CRT を持っていたため、それ以上輸液蘇生を受けませんでした。 この事実自体が流体節約です。 さらに、かなりの数の患者が、最初の輸液ボーラスで 2 時間で CRT を修正しました。 流量増加操作に対する CRT のこの迅速な応答により、CRT はターゲットとして特に適したものになります。 さらに、最近の臨床生理学的研究では、CRT の正常化は、低酸素サロゲートおよび局所/舌下微小循環変数によって評価される深刻な組織低灌流の解消に関連していることが示唆されました。 これらの理由と他の場所で説明されているその他の考慮事項により、CRT をターゲットとした蘇生が A2 の介入アームとして適用されます。

2. 平均動脈圧（MAP）によって評価される低血圧は、敗血症関連の急性循環機能障害の特徴であり、低血圧の期間は罹患率と死亡率に関連しているため、現在のガイドラインでは、MAP レベルを上げるために段階的に輸液と昇圧剤を投与することを推奨しています。 > 65 mmHg に最小限の臓器灌流圧を確保します。 この「MAP主導の戦略」は、おそらく望ましくない副作用、つまり血圧信号によって提供される多数の変数の中で、ベッドサイドでの意思決定にMAPのみが考慮される臨床的血行動態モニタリングへの還元主義的アプローチをもたらしました. さらに、敗血症性ショック患者は非常に異質であるため、この標準化された蘇生戦略には議論の余地があります。 たとえば、最近の報告では、ICU に入院した敗血症性ショック患者の 30% がすでに輸液に反応していないことが示されました。他の報告では、輸液の代わりに NE を早期に開始することが、主に血管麻痺患者の転帰の改善に関連している可能性があることが示唆されています。

   一回拍出量の代理としての脈圧 (PP)。 正常な状態では、DAP は主に血管緊張によって決定され、上行大動脈から末梢血管までほぼ一定のままです。 したがって、末梢血管での低 DAP の検出は、大動脈弁が有能である限り、全身の血管拡張を反映する必要があります。 ただし、DAP は敗血症性ショックの定義には考慮されておらず、いくつかの例外を除いて、臨床転帰との関係は広く説明されていません。 それにもかかわらず、拡張期低血圧の重症度による血管緊張の喪失の評価は、治療の決定に大きな影響を与える可能性があります。 したがって、血管拡張の重症度の迅速な評価は、NE の早期導入などの治療上の決定に影響を与える可能性があります。 低 DAP (<50 mmHg) は、特に拡張期時間が限られている頻脈の場合に、左心室 (LV) の心筋灌流を損なう可能性があります。

3. 輸液反応性の系統的かつ反復的な評価。

   輸液投与は、敗血症による組織の低灌流を改善するための第一選択の治療法です。 この目的のために、輸液は救急部門で輸液ローディングとして投与されるか、または後で高度な ICU ベースの蘇生中に輸液チャレンジとして投与されます。 ただし、他の薬と同様に、輸液の治療指数は狭いです。 輸液蘇生が不十分であると、進行性の組織低灌流および臓器機能不全につながる可能性があり、過剰な輸液は有害な体液過負荷を引き起こす可能性があります。

   輸液反応性 (FR) は、輸液ボーラスによって誘発される前負荷の増加が心拍出量 (CO) の 10 ～ 15% 以上の増加につながる生理学的な心血管状態です。 非輸液反応性 (FR-) の患者では、輸液投与は CO を大幅に増加させず、うっ血や体液過負荷の一因となる可能性があります。 FR を評価する理論的根拠は、FR+ 低灌流患者に輸液ボーラスを集中させ、FR- 患者の有害な輸液投与を防ぐことによって、重症患者の輸液蘇生を最適化しようとすることです。

   ベッドサイドでFRを評価するための複数のテストが記載されています。 それらは、収縮機能曲線上の患者の心臓の位置を決定することを可能にし、心肺相互作用、姿勢操作、または少量の注入によって引き起こされる、前負荷状態のさまざまな変化に起因する心拍出量または一回拍出量の変化に基づいています。流体の。 適切なテストを適用することにより、さまざまな臨床環境で FR を評価できます。 しかし、比較的単純で、費用がかからず、副作用があるにもかかわらず、FR 検査の使用は日常的な臨床診療に完全には浸透していません。 その要因の 1 つは、最適な使用条件下であっても、感度と特異性が完全ではなく、すべてに重大な制限があることです。 これは、テストの信頼性の低さに関連している可能性がありますが、その影響を推定するために使用される測定方法の精度の欠如にも関連しています。

   A2 では、FR 評価は、介入群に無作為に割り付けられ、低 PP を示す異常な CRT を有するすべての患者で体系的に実行されます。 CRT目標が達成されなかった場合は、追加の流体投与を決定するために、流体ボーラス（30分間で500mlのクリスタロイド）ごとにFR評価を繰り返します。 FR-ステータスまたは安全性の問題により、介入アルゴリズムの他のステップに移動するように指示される場合があります。

4. 選択的救命救急心エコー検査

IV.通常のケア グループ A2 の募集センターは、40% 未満の敗血症性ショックの歴史的死亡率を示す必要があります。 コントロール（通常のケア）グループに割り当てられた患者は、血行動態と灌流のモニタリング、およびすべての治療に関する決定を含む、サイトでの通常の慣行に従って臨床スタッフによって管理されますが、極端な結果を避けるために生存敗血症キャンペーンの一般的な推奨事項に従う必要があります臨床実践。

侵襲的モニタリング装置の挿入、静脈内輸液蘇生法、血管作動性サポート、人工呼吸器、およびその他の支持療法に関するすべてのデータは、研究コーディネーターまたはモニターによって収集されます。 サイトの主任研究者は、通常の治療グループの患者のベッドサイドで治療する医師としての役割を果たしません.fluid FR-患者への投与。