혈역학적 표현형 및 모세관 리필 시간 목표 소생술 전략 (A2)

I. 소개 패혈성 쇼크는 진행성 조직 저관류와 관련된 높은 사망 위험과 관련이 있습니다. 그러나 최상의 모니터링 및 소생 전략에 대한 광범위한 연구에도 불구하고 많은 불확실성이 남아 있습니다. 과도한 소생술, 특히 체액 과부하를 유발할 때 더 나쁜 결과를 초래할 수 있습니다. 체액 과부하는 체액 반응이 없는 환자에게 체액을 투여할 때 발생할 가능성이 더 높지만 부적절한 소생술 목표를 추구하거나 "일률적인" 전략을 따를 때도 발생합니다.

혈역학적 관점에서 몇 가지 병원성 기전이 진행성 순환 장애를 결정합니다. 혈관 긴장도의 상실과 상대적인 저혈량증이 초기 단계에서 우세하지만 내피 및 미세 순환 기능 장애, 진행성 혈관 마비 및 심근 기능 장애와 같은 보다 복잡한 메커니즘이 나중에 관련될 수 있습니다. 사실상, 임상적 관점에서 볼 때, 많은 환자들이 전집중치료실(ICU) 환경에서 수액을 채웠음에도 불구하고 여전히 분명히 저혈량 상태이며 추가 수액 볼루스 투여로 이점을 얻습니다. 그러나 다른 사람들은 심한 혈관 마비를 반영하는 매우 낮은 이완기 동맥압(DAP)을 나타내며, 최근 데이터에 따르면 이러한 환자는 수액 대신 조기 노르에피네프린(NE)이 도움이 될 수 있습니다. 유체 과부하의 위험. 또한, 최근 심초음파 기반 연구에서 상당한 수의 환자에게 관련 심근 기능 장애가 존재하고 잠재적으로 다른 치료 접근 방식을 가진 여러 심혈관 표현형이 인식될 수 있음을 확인했습니다. 연구 노력에도 불구하고 패혈성 쇼크 환자에게 보편적으로 적용할 수 있는 임상적 표현형 방법은 일상적인 관행으로 번역되지 않았습니다. 전 세계 대부분의 센터에서 심초음파를 즉시 이용할 수 없기 때문에 이것은 특히 문제가 됩니다. 따라서 수액 소생술에 대한 초기 결정은 일반적으로 임상적 근거를 기반으로 하고 "일률적인" 원칙을 따르는 경향이 있어 위험을 초래합니다. 유체 과부하.

II. ANDROMEDA-SHOCK 연구 CRT 회복과 관련된 우수한 예후, 체액 부하에 대한 빠른 반응 시간, 상대적 단순성, 자원이 제한된 환경에서의 가용성, 간플랜치닉과 같은 생리학적으로 관련된 영역의 관류와 병행하여 변화하는 능력 패혈성 쇼크 환자의 수액 소생술 대상으로 CRT를 고려해야 하는 강력한 이유가 됩니다.

ANDROMEDA-SHOCK은 초기 패혈성 쇼크 환자를 대상으로 CRT와 젖산 표적 소생술을 비교하는 다기관 무작위 통제 시험입니다. 주요 결과는 28일 사망률이었고 이차 결과에는 장기 기능 장애 및 치료 강도가 포함되었습니다. 가설은 CRT를 표적으로 삼으면 유체 투여 및 치료 강도가 낮아 사망률 및 장기 기능 장애가 감소한다는 것입니다.

CRT 표적 소생술은 낮은 사망률(34.9% 대 43.4%)과 관련이 있었습니다. 장기 기능 장애에 대한 유익한 효과 및 치료 강도 감소. 이 전략의 우수성은 후속 베이지안 분석에서도 뒷받침되었습니다. A2의 핵심 참신함은 CRT 표적 전략과 잠재적인 추가 유체 절약 효과로 초기 소생술을 개인화하는 데 도움이 될 수 있는 임상적 혈역학 표현형을 결합하는 것입니다.

III. ANDROMEDA-SHOCK-2 개입 전략의 근거. 잠재적인 체액 절약 효과로 인해 또는 적어도 보다 합리적인 패혈성 쇼크 소생술을 촉진함으로써 사망률 및 장기 기능 장애를 줄이기 위한 A2 중재 전략의 효능을 증가시킬 수 있는 4가지 관련 조치가 있습니다.

1. CRT를 표적으로 사용 ANDROMEDA-SHOCK의 핵심 측면은 CRT와 같은 보다 적절한 표적을 선택하는 것을 기반으로 수액 소생술에 대한 보다 합리적인 접근 방식이었습니다. 사실, CRT 팔에 할당된 환자의 거의 25%가 기준선에서 정상적인 CRT를 가졌고 따라서 더 이상의 수액 소생술을 받지 않았습니다. 이 사실은 그 자체로 유체 절약입니다. 또한, 상당한 수의 환자가 초기 유체 볼루스로 2시간에 CRT를 교정했습니다. 흐름 증가 기동에 대한 CRT의 이러한 빠른 반응은 CRT를 특히 표적으로 적합하게 만듭니다. 또한, 최근의 임상-생리학적 연구는 CRT의 정상화가 저산소증 대용물 및 지역/설하 미세순환 변수에 의해 평가된 심오한 조직 저관류의 해결과 관련이 있다고 제안했습니다. 이러한 이유와 다른 곳에서 설명된 기타 고려 사항으로 인해 CRT 대상 소생술이 A2의 개입 부문으로 적용될 것입니다.

2. 임상 혈역학적 표현형 평균 동맥압(MAP)으로 평가되는 저혈압은 패혈증 관련 급성 순환기 기능 장애의 특징이며, 저혈압의 지속 기간이 이환율 및 사망률과 관련되기 때문에 현재 지침에서는 MAP 수치를 높이기 위해 단계적으로 수액 및 승압제를 투여할 것을 권장합니다. 최소한의 장기 관류 압력을 보장하기 위해 >65mmHg로. 이 "MAP 기반 전략"은 아마도 원하지 않는 부작용, 즉 혈압 신호에 의해 제공되는 수많은 변수 중에서 병상에서 의사 결정을 위해 MAP만 고려되는 임상 혈역학 모니터링에 대한 환원주의적 접근 방식으로 이어졌을 것입니다. 더욱이, 이 표준화된 소생술 전략은 패혈성 쇼크 환자가 매우 이질적이기 때문에 논쟁의 여지가 있습니다. 예를 들어, 최근 보고서에 따르면 ICU에 입원한 패혈성 쇼크 환자의 30%가 이미 수액 무반응 상태였으며 다른 보고서에서는 수액 대신 NE를 조기에 시작하는 것이 주로 혈관 마비 환자에서 더 나은 결과와 관련될 수 있다고 제안했습니다.

   박출량의 대체물로서의 맥압(PP). 정상 상태에서 DAP는 주로 혈관 긴장도에 의해 결정되며 상행 대동맥에서 말초 혈관까지 거의 일정하게 유지됩니다. 따라서 말초혈관에서 낮은 DAP의 검출은 대동맥 판막이 정상인 한 전신 혈관확장을 반영해야 합니다. 그러나 DAP는 패혈성 쇼크 정의에 고려되지 않으며, 몇 가지 예외를 제외하고는 임상 결과와의 관계가 널리 기술되지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 이완기 저혈압의 중증도를 통한 혈관 긴장도 손실의 평가는 저혈압이 유체 부하로 지속 가능하게 교정되는 시기를 신속하게 예측할 수 있는 강력한 단서가 없기 때문에 치료 결정에 중대한 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 혈관 확장의 중증도에 대한 신속한 평가는 NE의 조기 도입과 같은 치료 결정에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 이론적으로 조직 관류를 신속하게 복원하면서 불필요한 수액 투여를 피할 수 있습니다. 낮은 DAP(<50mmHg)는 특히 이완기 시간이 제한된 빈맥의 경우 좌심실(LV)의 심근 관류를 손상시킬 수 있습니다.

3. 유체 반응성에 대한 체계적이고 반복적인 평가.

   수액 투여는 패혈증으로 유발된 조직의 저관류를 역전시키는 첫 번째 치료법입니다. 이를 위해 수액은 응급실에서 수액 부하로 투여되거나 나중에 고급 ICU 기반 소생술 동안 수액 챌린지로 투여됩니다. 그러나 다른 약물과 마찬가지로 체액은 치료 지수가 좁습니다. 불충분한 수액 소생술은 진행성 조직 저관류 및 장기 기능 장애로 이어질 수 있는 반면, 과도한 수액은 유해한 수액 과부하를 유발할 수 있습니다.

   유체 반응성(FR)은 유체 덩어리에 의해 유도된 예압 증가가 심박출량(CO)을 10-15% 이상 증가시키는 생리학적 심혈관 질환입니다. 비수액 반응(FR-) 환자에서 수액 투여는 CO를 크게 증가시키지 않으며 울혈 및 수액 과부하에 기여할 수 있습니다. FR을 평가하는 이론적 근거는 FR+ 저관류 환자의 체액 덩어리에 집중하고 FR- 환자의 유해한 체액 투여를 방지함으로써 중환자의 체액 소생술을 최적화하려는 것입니다.

   침대 옆에서 FR을 평가하기 위해 여러 테스트가 설명되었습니다. 그들은 수축기 기능 곡선에서 환자의 심장 위치를 ​​결정할 수 있으며 심폐 상호 작용, 자세 조작 또는 소량 주입에 의해 유도된 예압 상태의 다양한 변화로 인한 심박출량 또는 박출량의 변화를 기반으로 합니다. 액체의. 적절한 테스트를 적용함으로써 FR은 다양한 임상 환경에서 평가될 수 있습니다. 그러나 상대적인 단순성, 비용 부족 및 부작용에도 불구하고 FR 테스트의 사용은 일상적인 임상 실습에 완전히 스며들지 않았습니다. 기여 요인 중 하나는 최적의 사용 조건에서도 민감도와 특이도가 완벽하지 않으며 모두 상당한 한계가 있다는 것입니다. 이는 테스트의 비신뢰성 때문일 수도 있지만 그 효과를 추정하는 데 사용되는 측정 방법의 정확성 부족 때문일 수도 있습니다.

   A2에서 FR 평가는 개입 부문에 무작위 배정되고 낮은 PP를 나타내는 비정상적인 CRT를 가진 모든 환자에서 체계적으로 수행됩니다. FR 평가는 CRT 목표가 달성되지 않은 경우 추가 유체 투여를 결정하기 위해 매 유체 볼루스(30분 동안 결정질 500ml) 후에 반복됩니다. FR 상태 또는 안전 문제는 개입 알고리즘의 다른 단계로 이동하도록 명령할 수 있습니다.

4. 선택적 중환자 치료 심초음파

IV. 일반적인 치료 그룹 A2에 대해 모집된 센터는 <40%의 패혈성 쇼크에 대한 역사적 사망률을 나타내야 합니다. 대조군(일반적인 치료) 그룹에 할당된 환자는 혈역학 및 관류 모니터링 및 모든 치료에 대한 결정을 포함하여 현장에서 일반적인 관행에 따라 임상 직원이 관리하지만 극단적인 상황을 피하기 위해 생존 패혈증 캠페인의 일반적인 권장 사항을 따라야 합니다. 임상 실습.

침습적 모니터링 장치의 삽입, 정맥 수액 소생술, 혈관 활동 지원, 기계적 환기 및 기타 보조 요법에 관한 모든 데이터는 연구 코디네이터 또는 모니터에 의해 수집됩니다. 현장의 수석 조사자는 일상 치료 그룹의 환자를 위한 병상 치료 의사 역할을 하지 않습니다.유체 FR-환자에게 투여.