Phénotype hémodynamique et stratégie de réanimation ciblée dans le temps pour le remplissage capillaire (A2)

I. Introduction Le choc septique est associé à un risque de mortalité élevé lié à une hypoperfusion tissulaire progressive. Cependant, malgré des recherches approfondies sur les meilleures stratégies de surveillance et de réanimation, de nombreuses incertitudes demeurent. La sur-réanimation, en particulier lorsqu'elle induit une surcharge liquidienne, peut contribuer à un résultat plus défavorable. La surcharge hydrique survient plus probablement lorsque des liquides sont administrés à des patients qui ne répondent pas aux liquides, mais aussi lorsque des objectifs de réanimation inappropriés sont poursuivis ou qu'une stratégie « taille unique » est suivie.

D'un point de vue hémodynamique, plusieurs mécanismes pathogènes déterminent un dysfonctionnement circulatoire progressif. Alors que la perte de tonus vasculaire et l'hypovolémie relative prédominent dans les phases précoces, des mécanismes plus complexes tels qu'un dysfonctionnement endothélial et microcirculatoire, une vasoplégie progressive et un dysfonctionnement myocardique peuvent être impliqués plus tard. En effet, d'un point de vue clinique, de nombreux patients, bien qu'ils aient été chargés de liquide dans les unités de soins pré-intensifs (USI), sont encore manifestement hypovolémiques et bénéficient d'une administration supplémentaire de bolus de liquide. D'autres, cependant, présentent des pressions artérielles diastoliques (PAD) très basses reflétant une vasoplégie profonde, et des données récentes suggèrent que ces patients peuvent bénéficier d'une noradrénaline (NE) précoce au lieu de liquides. Au contraire, l'administration de liquides peut ne pas corriger le tonus vasculaire et augmenter le risque de surcharge liquidienne. De plus, une étude récente basée sur l'échocardiographie a confirmé qu'un dysfonctionnement myocardique pertinent est présent chez un nombre important de patients et que plusieurs phénotypes cardiovasculaires avec une approche thérapeutique potentiellement différente peuvent être reconnus. Malgré les efforts de recherche, aucune méthode de phénotypage clinique universellement applicable pour les patients en choc septique n'a été traduite en pratique habituelle. Ceci est particulièrement problématique étant donné que l'échocardiographie n'est pas immédiatement disponible dans la majorité des centres du monde entier, et par conséquent, les décisions initiales sur la réanimation liquidienne sont généralement fondées sur des motifs cliniques et ont tendance à suivre le principe "taille unique", conduisant au risque de surcharge liquidienne.

II. Étude ANDROMEDA-SHOCK L'excellent pronostic associé à la récupération CRT, son temps de réponse rapide à la charge liquidienne, sa simplicité relative, sa disponibilité dans les milieux à ressources limitées et sa capacité à changer parallèlement à la perfusion de territoires physiologiquement pertinents tels que l'hépatosplanchnique région, constituent de bonnes raisons de considérer la CRT comme la cible de la réanimation liquidienne chez les patients en choc septique.

ANDROMEDA-SHOCK était un essai contrôlé randomisé multicentrique comparant la réanimation CRT à la réanimation ciblée par le lactate chez les patients présentant un choc septique précoce. Le critère de jugement principal était la mortalité à 28 jours, et les critères de jugement secondaires comprenaient le dysfonctionnement des organes et l'intensité du traitement. L'hypothèse était que le ciblage de la CRT entraînerait une diminution de la mortalité et du dysfonctionnement des organes en raison d'une administration de liquide et d'une intensité de traitement moindres.

La réanimation ciblée par CRT était associée à une mortalité plus faible (34,9 % contre 43,4 %), effets bénéfiques sur le dysfonctionnement des organes et moindre intensité du traitement. La supériorité de cette stratégie a également été soutenue par une analyse bayésienne ultérieure. La principale nouveauté d'A2 est de combiner une stratégie ciblée par CRT avec un phénotypage hémodynamique clinique qui peut aider à personnaliser la réanimation initiale avec des effets potentiels supplémentaires d'épargne de liquide.

III. Justification de la stratégie d'intervention ANDROMEDA-SHOCK-2. Il existe quatre actions pertinentes qui peuvent augmenter l'efficacité de la stratégie d'intervention A2 pour réduire la mortalité et le dysfonctionnement des organes en raison d'effets potentiels d'épargne liquidienne ou au moins en favorisant une réanimation plus rationnelle par choc septique.

1. Utilisation du CRT comme cible Un aspect clé d'ANDROMEDA-SHOCK était une approche plus rationnelle de la réanimation liquidienne basée sur la sélection d'une cible plus appropriée telle que le CRT. En fait, près de 25 % des patients affectés au bras CRT avaient un CRT normal au départ et n'ont donc pas reçu de réanimation liquidienne supplémentaire. Ce fait est en soi une économie de fluide. De plus, un nombre important de patients ont corrigé le CRT à 2h avec des bolus liquidiens initiaux. Cette réponse rapide du CRT aux manœuvres d'augmentation du débit rend le CRT particulièrement adapté comme cible. En outre, une étude clinico-physiologique récente a suggéré que la normalisation de la CRT était associée à la résolution de l'hypoperfusion tissulaire profonde telle qu'évaluée par des substituts d'hypoxie et des variables microcirculatoires régionales/sublinguales. Pour ces raisons et d'autres considérations décrites ailleurs, une réanimation ciblée par CRT sera appliquée comme bras d'intervention de A2.

2. Phénotypage hémodynamique clinique L'hypotension évaluée par la pression artérielle moyenne (MAP) est la marque d'un dysfonctionnement circulatoire aigu lié à la septicémie, et puisque la durée de l'hypotension est liée à la morbidité et à la mortalité, les directives actuelles recommandent des fluides et des vasopresseurs administrés de manière progressive pour augmenter les niveaux de MAP à > 65 mmHg pour assurer une pression de perfusion minimale des organes. Cette "stratégie axée sur la MAP" a probablement conduit à un effet secondaire indésirable, une approche réductionniste du suivi hémodynamique clinique où, parmi les nombreuses variables fournies par le signal de pression artérielle, seule la MAP est prise en compte pour la prise de décision au chevet du patient. De plus, cette stratégie de réanimation standardisée est discutable car les patients en choc septique sont très hétérogènes. Par exemple, un rapport récent a montré que 30 % des patients en choc septique admis aux soins intensifs étaient déjà insensibles aux fluides, et d'autres ont suggéré qu'un démarrage précoce de l'EN au lieu des fluides pourrait être associé à de meilleurs résultats chez les patients principalement vasoplégiques.

   Pression différentielle (PP) comme substitut du volume systolique. Dans des conditions normales, la DAP est principalement déterminée par le tonus vasculaire et elle reste presque constante de l'aorte ascendante aux vaisseaux périphériques. Ainsi, la détection d'un faible DAP au niveau des vaisseaux périphériques devrait refléter une vasodilatation systémique tant que la valve aortique est compétente. Cependant, la DAP n'est pas prise en compte dans la définition du choc septique et, à quelques exceptions près, sa relation avec les résultats cliniques n'a pas été largement décrite. Néanmoins, l'évaluation de la perte de tonus vasculaire par la sévérité de l'hypotension diastolique pourrait avoir des implications profondes sur les décisions thérapeutiques car il n'y a pas d'indices solides pour prédire rapidement quand l'hypotension sera durablement corrigée avec une charge liquidienne. Ainsi, une évaluation rapide de la sévérité de la vasodilatation pourrait influencer les décisions thérapeutiques telles que l'introduction précoce de la NE, qui théoriquement peut éviter l'administration de liquide inutile tout en restaurant rapidement la perfusion tissulaire. Une DAP basse (<50 mmHg) peut altérer la perfusion myocardique du ventricule gauche (VG), notamment en cas de tachycardie où le temps diastolique est limité.

3. Évaluation systématique et répétée de la réactivité aux fluides.

   L'administration de liquide est le traitement de première intention pour inverser l'hypoperfusion tissulaire induite par le sepsis. À cette fin, les fluides sont administrés soit sous forme de remplissage de fluide au service des urgences, soit plus tard sous forme de provocation liquidienne lors d'une réanimation avancée basée sur les soins intensifs. Cependant, comme tout autre médicament, les liquides ont un index thérapeutique étroit. Une réanimation liquidienne insuffisante peut entraîner une hypoperfusion tissulaire progressive et un dysfonctionnement des organes, tandis qu'un excès de liquide pourrait induire une surcharge liquidienne préjudiciable.

   La réactivité aux fluides (FR) est une condition cardiovasculaire physiologique dans laquelle une augmentation de la précharge induite par un bolus de fluide entraîne une augmentation du débit cardiaque (CO) de plus de 10 à 15 %. Chez les patients non réactifs aux fluides (FR-), l'administration de fluides n'augmente pas significativement le CO et peut contribuer à la congestion et à la surcharge liquidienne. La justification de l'évaluation de la FR est alors d'essayer d'optimiser la réanimation liquidienne chez les patients gravement malades en concentrant les bolus liquidiens chez les patients FR+ hypoperfusés et en empêchant l'administration nocive de liquide chez les patients FR-.

   Plusieurs tests ont été décrits pour évaluer la FR au chevet du patient. Ils permettent de déterminer la position du cœur du patient sur sa courbe de fonction systolique et sont basés sur des modifications du débit cardiaque ou du volume d'éjection systolique résultant de diverses modifications des conditions de précharge, induites par des interactions cœur-poumon, des manœuvres posturales ou par l'infusion de petites quantités. de fluides. En appliquant les tests appropriés, la RF peut être évaluée dans une grande variété de contextes cliniques. Cependant, malgré leur simplicité relative, leur faible coût et leurs effets secondaires, l'utilisation des tests FR n'a pas complètement pénétré la pratique clinique de routine. L'un des facteurs contributifs est que même dans les conditions optimales de leur utilisation, leur sensibilité et leur spécificité ne sont pas parfaites, et toutes ont des limites importantes. Cela peut être lié au manque de fiabilité du test, mais aussi au manque de précision de la méthode de mesure utilisée pour estimer ses effets.

   En A2, l'évaluation FR sera effectuée systématiquement chez chaque patient avec CRT anormal randomisé dans le bras d'intervention et présentant une PP faible. L'évaluation FR sera répétée après chaque bolus de liquide (500 ml de cristalloïdes en 30 minutes) pour décider de l'administration de liquide supplémentaire si l'objectif CRT n'a pas été atteint. Un statut FR- ou un problème de sécurité peut commander de passer à d'autres étapes de l'algorithme d'intervention.

4. Échocardiographie sélective en soins intensifs

IV. Groupe de soins habituels Les centres recrutés pour A2 doivent présenter une mortalité historique pour choc septique <40 %. Les patients affectés au groupe de contrôle (soins habituels) seront pris en charge par le personnel clinique conformément à la pratique habituelle sur leurs sites, y compris les décisions concernant la surveillance hémodynamique et de la perfusion, et tous les traitements, mais doivent suivre les recommandations générales de la campagne Surviving Sepsis pour éviter les extrêmes de pratique clinique.

Toutes les données concernant l'insertion de dispositifs de surveillance invasifs, la réanimation intraveineuse, le soutien vasoactif, la ventilation mécanique et d'autres thérapies de soutien seront recueillies par le coordinateur de l'étude ou les moniteurs. Les enquêteurs principaux d'un site ne serviront pas de médecin traitant au chevet des patients du groupe de soins habituels. administration chez les patients FR.