Fenotipo hemodinámico y estrategia de reanimación con tiempo de relleno capilar (A2)

I. Introducción El shock séptico se asocia con un alto riesgo de mortalidad relacionado con la hipoperfusión tisular progresiva. Sin embargo, a pesar de la extensa investigación sobre las mejores estrategias de monitorización y reanimación, quedan muchas incertidumbres. La reanimación excesiva, en particular cuando se induce una sobrecarga de líquidos, podría contribuir a un peor resultado. Es más probable que se produzca una sobrecarga de líquidos cuando se administran líquidos a pacientes que no responden a los mismos, pero también cuando se persiguen objetivos de reanimación inapropiados o se sigue una estrategia de "talla única".

Desde el punto de vista hemodinámico, varios mecanismos patogénicos determinan una disfunción circulatoria progresiva. Si bien la pérdida del tono vascular y la hipovolemia relativa predominan en las primeras fases, más tarde pueden estar involucrados mecanismos más complejos como la disfunción endotelial y microcirculatoria, la vasoplejía progresiva y la disfunción miocárdica. En efecto, desde un punto de vista clínico, muchos pacientes, a pesar de haber recibido una carga de líquidos en entornos previos a la unidad de cuidados intensivos (UCI), todavía están evidentemente hipovolémicos y se benefician de la administración adicional de bolos de líquidos. Otros, sin embargo, presentan presiones arteriales diastólicas (PAD) muy bajas que reflejan una vasoplejía profunda, y datos recientes sugieren que estos pacientes pueden beneficiarse de la noradrenalina (NE) temprana en lugar de líquidos; por el contrario, la administración de líquidos puede fallar en corregir el tono vascular y aumentar la riesgo de sobrecarga de líquidos. Además, un estudio reciente basado en ecocardiografía confirmó que una disfunción miocárdica relevante está presente en un número significativo de pacientes y que pueden reconocerse varios fenotipos cardiovasculares con un enfoque terapéutico potencialmente diferente. A pesar de los esfuerzos de investigación, no se ha traducido a la práctica habitual ningún método de fenotipado clínico de aplicación universal para pacientes con shock séptico. Esto es particularmente problemático ya que la ecocardiografía no está disponible de inmediato en la mayoría de los centros en todo el mundo y, por lo tanto, las decisiones iniciales sobre la reanimación con líquidos generalmente se basan en criterios clínicos y tienden a seguir el principio de "talla única", lo que lleva al riesgo de sobrecarga de líquidos.

II. Estudio ANDROMEDA-SHOCK El excelente pronóstico asociado con la recuperación de la TRC, su rápido tiempo de respuesta a la carga de fluidos, su relativa simplicidad, su disponibilidad en entornos con recursos limitados y su capacidad para cambiar en paralelo con la perfusión de territorios fisiológicamente relevantes como el hepatoesplácnico región, constituyen fuertes razones para considerar la TRC como el objetivo para la reanimación con líquidos en pacientes con shock séptico.

ANDROMEDA-SHOCK fue un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico que comparó la reanimación con TRC versus la reanimación dirigida con lactato en pacientes con shock séptico temprano. El resultado principal fue la mortalidad a los 28 días y los resultados secundarios incluyeron la disfunción orgánica y la intensidad del tratamiento. La hipótesis era que enfocarse en la TRC conduciría a una disminución de la mortalidad y la disfunción orgánica debido a una menor administración de líquidos e intensidad del tratamiento.

La reanimación dirigida por TRC se asoció con una menor mortalidad (34,9 % frente a 43,4 %). efectos beneficiosos sobre la disfunción orgánica y menor intensidad del tratamiento. La superioridad de esta estrategia también fue respaldada por un análisis bayesiano posterior. La novedad clave de A2 es combinar una estrategia dirigida a la TRC con un fenotipado hemodinámico clínico que puede ayudar a personalizar la reanimación inicial con posibles efectos adicionales de ahorro de líquidos.

tercero Justificación de la estrategia de intervención ANDROMEDA-SHOCK-2. Hay cuatro acciones relevantes que pueden aumentar la eficacia de la estrategia de intervención A2 para disminuir la mortalidad y la disfunción orgánica debido a los posibles efectos de ahorro de líquidos o al menos al promover una reanimación más racional en el shock séptico.

1. Uso de CRT como objetivo Un aspecto clave de ANDROMEDA-SHOCK fue un enfoque más racional para la reanimación con fluidos basado en la selección de un objetivo más apropiado como CRT. De hecho, casi un 25 % de los pacientes asignados al brazo de CRT tenían un CRT normal al inicio del estudio y, por lo tanto, no recibieron más reanimación con líquidos. Este hecho es per se ahorrador de líquidos. Además, un número significativo de pacientes corrigió la TRC a las 2 h con bolos de líquidos iniciales. Esta respuesta rápida de CRT a las maniobras de aumento de flujo hace que CRT sea particularmente adecuado como objetivo. Además, un estudio clínico-fisiológico reciente sugirió que la normalización de la TRC se asoció con la resolución de la hipoperfusión tisular profunda evaluada por subrogados de hipoxia y variables microcirculatorias regionales/sublinguales. Por estas razones y otras consideraciones descritas en otro lugar, se aplicará una reanimación dirigida por CRT como el brazo de intervención de A2.

2. Fenotipado hemodinámico clínico La hipotensión evaluada por la presión arterial media (PAM) es el sello distintivo de la disfunción circulatoria aguda relacionada con la sepsis, y dado que la duración de la hipotensión está relacionada con la morbilidad y la mortalidad, las guías actuales recomiendan la administración de líquidos y vasopresores en forma escalonada para aumentar los niveles de PAM a >65 mmHg para asegurar una presión mínima de perfusión de órganos. Esta "estrategia impulsada por MAP" probablemente ha llevado a un efecto secundario no deseado, un enfoque reduccionista de la monitorización hemodinámica clínica donde, entre numerosas variables proporcionadas por la señal de presión arterial, solo se considera MAP para la toma de decisiones al lado de la cama. Además, esta estrategia de reanimación estandarizada es discutible ya que los pacientes con shock séptico son muy heterogéneos. Por ejemplo, un informe reciente mostró que el 30% de los pacientes con shock séptico ingresados ​​en la UCI ya no respondían a los líquidos, y otros han sugerido que el inicio temprano de NE en lugar de líquidos podría estar asociado con mejores resultados en pacientes predominantemente vasopléjicos.

   Presión de pulso (PP) como sustituto del volumen sistólico. En condiciones normales, la PAD está determinada principalmente por el tono vascular y permanece casi constante desde la aorta ascendente hasta los vasos periféricos. Por lo tanto, la detección de DAP baja en los vasos periféricos debería reflejar una vasodilatación sistémica siempre que la válvula aórtica sea competente. Sin embargo, DAP no se considera para la definición de shock séptico y, con pocas excepciones, su relación con los resultados clínicos no se ha descrito ampliamente. Sin embargo, la evaluación de la pérdida del tono vascular a través de la severidad de la hipotensión diastólica podría tener profundas implicaciones en las decisiones terapéuticas, ya que no existen pistas sólidas para predecir rápidamente cuándo se corregirá la hipotensión de manera sostenible con la carga de líquidos. Por lo tanto, la evaluación rápida de la gravedad de la vasodilatación podría influir en las decisiones terapéuticas, como la introducción temprana de NE, que teóricamente puede evitar la administración innecesaria de líquidos y restaurar rápidamente la perfusión tisular. Una PAD baja (<50 mmHg) puede afectar la perfusión miocárdica del ventrículo izquierdo (VI), especialmente en el caso de taquicardia donde el tiempo diastólico es limitado.

3. Evaluación sistemática y repetida de la capacidad de respuesta a los fluidos.

   La administración de fluidos es la terapia de primera línea para revertir la hipoperfusión tisular inducida por sepsis. Para este propósito, los fluidos se administran ya sea como carga de fluidos en el departamento de emergencias o más tarde como desafíos de fluidos durante la reanimación avanzada basada en la UCI. Sin embargo, como cualquier otro fármaco, los líquidos tienen un índice terapéutico estrecho. La reanimación con líquidos insuficiente puede conducir a una hipoperfusión tisular progresiva y a una disfunción orgánica, mientras que el exceso de líquidos podría inducir una sobrecarga de líquidos perjudicial.

   La respuesta a los líquidos (FR) es una afección cardiovascular fisiológica en la que un aumento de la precarga inducido por un bolo de líquido conduce a un aumento del gasto cardíaco (GC) en más del 10-15 %. En pacientes que no responden a líquidos (FR-), la administración de líquidos no aumenta significativamente el CO y puede contribuir a la congestión y la sobrecarga de líquidos. La justificación para evaluar la FR es entonces tratar de optimizar la reanimación con fluidos en pacientes críticamente enfermos enfocando los bolos de fluidos en pacientes FR+ hipoperfundidos y previniendo la administración dañina de fluidos en pacientes FR-.

   Se han descrito múltiples pruebas para evaluar la FR al lado de la cama. Permiten determinar la posición del corazón del paciente en su curva de función sistólica y se basan en cambios en el gasto cardíaco o volumen sistólico resultantes de diversos cambios en las condiciones de precarga, inducidos por interacciones corazón-pulmón, maniobras posturales o por la infusión de pequeñas cantidades. de fluidos Mediante la aplicación de las pruebas adecuadas, FR se puede evaluar en una amplia variedad de entornos clínicos. Sin embargo, a pesar de su relativa simplicidad, falta de costo y efectos secundarios, el uso de las pruebas de FR no ha calado completamente en la práctica clínica habitual. Uno de los factores contribuyentes es que incluso en las condiciones óptimas de su uso, su sensibilidad y especificidad no es perfecta, y todos tienen importantes limitaciones. Esto puede estar relacionado con la falta de fiabilidad de la prueba, pero también con la falta de precisión del método de medición utilizado para estimar sus efectos.

   En A2, la valoración de FR se realizará de forma sistemática en todo paciente con TRC anormal aleatorizado al brazo de intervención y que presente una PP baja. La evaluación de FR se repetirá después de cada bolo de líquido (500 ml de cristaloides en 30 minutos) para decidir sobre la administración de más líquido si no se logró el objetivo de TRC. Un estado de FR o un problema de seguridad puede ordenar pasar a otros pasos del algoritmo de intervención.

4. Ecocardiografía selectiva de cuidados intensivos

IV. Grupo de Atención Habitual Los centros reclutados para A2 deben exhibir una mortalidad histórica por shock séptico de <40%. Los pacientes asignados al grupo de control (atención habitual) serán tratados por el personal clínico de acuerdo con la práctica habitual en sus centros, incluidas las decisiones sobre la monitorización hemodinámica y de perfusión, y todos los tratamientos, pero deben seguir las recomendaciones generales de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis para evitar extremos de Práctica clinica.

Todos los datos relacionados con la inserción de dispositivos de monitorización invasivos, reanimación con líquidos intravenosos, apoyo vasoactivo, ventilación mecánica y otras terapias de apoyo serán recopilados por el coordinador o los monitores del estudio. Los investigadores principales en un sitio no actuarán como médicos de cabecera para pacientes en el grupo de atención habitual. administración en pacientes FR-.