血液动力学表型和毛细血管再充盈时间靶向复苏策略 (A2)

I. 简介 感染性休克与进行性组织低灌注相关的高死亡率风险相关。 然而，尽管对最佳监测和复苏策略进行了广泛研究，但仍存在许多不确定性。 过度复苏，尤其是在诱导液体超负荷时，可能会导致更糟糕的结果。 当对输液无反应的患者进行输液时，以及追求不适当的复苏目标或遵循“一刀切”的策略时，更可能发生液体超负荷。

从血液动力学的角度来看，几种致病机制决定了进行性循环功能障碍。 虽然血管张力丧失和相对低血容量在早期阶段占主导地位，但后期可能涉及更复杂的机制，如内皮和微循环功能障碍、进行性血管麻痹和心肌功能障碍。 实际上，从临床的角度来看，许多患者尽管在重症监护病房 (ICU) 前接受了液体负荷，但仍然明显血容量不足，并且可以从进一步的液体推注中获益。 然而，其他人的舒张动脉压 (DAP) 非常低，反映出严重的血管麻痹，最近的数据表明，这些患者可能受益于早期去甲肾上腺素 (NE) 而不是补液，相反，补液可能无法纠正血管张力并增加体液过载的风险。 此外，最近一项基于超声心动图的研究证实，相关的心肌功能障碍存在于大量患者中，并且可以识别具有潜在不同治疗方法的几种心血管表型。 尽管进行了研究工作，但尚未将普遍适用的感染性休克患者的临床表型分析方法转化为常规实践。 这尤其成问题，因为超声心动图在全球大多数中心都无法立即获得，因此液体复苏的初步决定通常基于临床情况并倾向于遵循“一刀切”的原则，从而导致风险液体过载。

二。 ANDROMEDA-SHOCK 研究 与 CRT 恢复相关的良好预后、它对液体负荷的快速响应时间、它的相对简单性、它在资源有限环境中的可用性，以及它与生理相关区域（如肝内脏）的灌注平行变化的能力地区，构成了考虑将 CRT 作为脓毒性休克患者液体复苏目标的强有力理由。

ANDROMEDA-SHOCK 是一项多中心、随机对照试验，比较了早期感染性休克患者的 CRT 与乳酸靶向复苏。 主要结果是 28 天死亡率，次要结果包括器官功能障碍和治疗强度。 假设是靶向 CRT 将导致死亡率降低和器官功能障碍，因为液体给药和治疗强度较低。

CRT 靶向复苏与较低的死亡率相关（34.9% 对 43.4%）， 对器官功能障碍有益，治疗强度较小。 随后的贝叶斯分析也支持该策略的优越性。 A2 的主要新颖之处在于将 CRT 靶向策略与临床血流动力学表型相结合，这可能有助于个性化初始复苏，并具有潜在的额外液体节约效果。

三、 ANDROMEDA-SHOCK-2 干预策略的基本原理。 有四种相关行动可能会提高 A2 干预策略的功效，以降低死亡率和器官功能障碍，因为潜在的节液效果或至少通过促进更合理的感染性休克复苏。

1. 使用 CRT 作为目标 ANDROMEDA-SHOCK 的一个关键方面是基于选择更合适的目标（例如 CRT）的更合理的液体复苏方法。 事实上，几乎 25% 分配到 CRT 组的患者在基线时 CRT 正常，因此没有接受进一步的液体复苏。 这个事实本身就是流体节约。 此外，大量患者在 2 小时后通过初始液体推注纠正了 CRT。 CRT 对流量增加操作的这种快速响应使 CRT 特别适合作为目标。 此外，最近的一项临床生理学研究表明，CRT 的正常化与通过缺氧替代物和区域/舌下微循环变量评估的严重组织灌注不足的解决有关。 出于这些原因和其他地方描述的其他考虑，CRT 靶向复苏将用作 A2 的干预组。

2. 临床血流动力学表型 通过平均动脉压 (MAP) 评估的低血压是脓毒症相关急性循环功能障碍的标志，并且由于低血压持续时间与发病率和死亡率相关，目前的指南建议以逐步的方式给予液体和升压药以提高 MAP 水平至 >65 mmHg，以确保最小的器官灌注压。 这种“MAP 驱动策略”可能导致了一种不需要的副作用，一种临床血液动力学监测的简化方法，其中在血压信号提供的众多变量中，只有 MAP 被考虑用于床边决策。 此外，这种标准化的复苏策略值得商榷，因为感染性休克患者具有高度异质性。 例如，最近的一份报告显示，入住 ICU 的感染性休克患者中有 30% 已经对补液反应迟钝，而其他人则认为，早期开始使用 NE 而不是补液可能与以血管麻痹为主的患者的更好预后相关。

   脉压 (PP) 作为每搏输出量的替代指标。 在正常情况下，DAP 主要由血管张力决定，从升主动脉到外周血管几乎保持恒定。 因此，只要主动脉瓣功能正常，外周血管低 DAP 的检测应该反映全身血管舒张。 然而，感染性休克的定义并未考虑 DAP，除少数例外，其与临床结果的关系尚未得到广泛描述。 然而，通过舒张期低血压的严重程度评估血管张力的丧失可能会对治疗决策产生深远的影响，因为没有可靠的线索可以快速预测何时可以通过液体负荷持续纠正低血压。 因此，快速评估血管扩张的严重程度可能会影响治疗决策，例如早期引入 NE，理论上可以避免不必要的液体给药，同时迅速恢复组织灌注。 低 DAP（<50 mmHg）可能会损害左心室 (LV) 的心肌灌注，尤其是在舒张时间有限的心动过速情况下。

3. 对容量反应性进行系统和重复的评估。

   输液是逆转脓毒症引起的组织灌注不足的一线疗法。 为此，液体在急诊室作为液体负荷进行管理，或者稍后在基于 ICU 的高级复苏期间作为液体挑战进行。 然而，与任何其他药物一样，液体的治疗指数很窄。 液体复苏不足可能导致进行性组织灌注不足和器官功能障碍，而液体过多可能导致有害的液体超负荷。

   液体反应性 (FR) 是一种生理性心血管疾病，其中由液体推注引起的前负荷增加导致心输出量 (CO) 增加超过 10-15%。 在非液体反应性 (FR-) 患者中，液体给药不会显着增加 CO，并可能导致充血和液体超负荷。 评估 FR 的基本原理是通过将液体推注集中在 FR+ 灌注不足的患者并通过防止 FR- 患者的有害液体给药来尝试优化危重患者的液体复苏。

   已经描述了多项测试来评估床边的 FR。 它们允许确定患者心脏在其收缩功能曲线上的位置，并基于心输出量或每搏输出量的变化，这些变化是由心肺相互作用、姿势操作或少量输注引起的前负荷条件的各种变化引起的流体。 通过应用适当的测试，可以在各种临床环境中评估 FR。 然而，尽管它们相对简单、成本低且有副作用，但 FR 测试的使用尚未完全渗透到常规临床实践中。 促成因素之一是，即使在最佳使用条件下，它们的灵敏度和特异性也并不完美，并且都有很大的局限性。 这可能与测试的不可靠性有关，但也与用于估计其影响的测量方法缺乏准确性有关。

   在 A2 中，将对随机分配到干预组且表现出低 PP 的每名 CRT 异常患者进行系统的 FR 评估。 FR 评估将在每次输液（30 分钟内 500 毫升晶体液）后重复进行，以决定在未达到 CRT 目标的情况下进一步输液。 FR-状态或安全问题可能命令移动到干预算法的其他步骤。

4. 选择性重症监护超声心动图

四、常规护理组 A2 招募中心的败血性休克历史死亡率应低于 40%。 分配到对照组（常规护理）组的患者将由临床工作人员根据其现场的常规做法进行管理，包括关于血流动力学和灌注监测以及所有治疗的决定，但应遵循拯救脓毒症运动的一般建议，以避免极端的临床实践。

研究协调员或监测员将收集有关插入侵入性监测设备、静脉内液体复苏、血管活性支持、机械通气和其他支持疗法的所有数据。 研究中心的首席调查员不会担任常规护理组患者的床边治疗医师。流体 FR-患者的给药。