Hemodinamikai fenotípus és kapilláris utántöltés, időre célzott újraélesztési stratégia (A2)

I. Bevezetés A szeptikus sokk a progresszív szöveti hipoperfúzió miatt magas mortalitási kockázattal jár. A legjobb megfigyelési és újraélesztési stratégiákkal kapcsolatos kiterjedt kutatások ellenére azonban sok bizonytalanság maradt. A túlzott újraélesztés, különösen a folyadék túlterhelésének előidézése esetén, rosszabb eredményhez vezethet. Folyadéktúlterhelés nagyobb valószínűséggel fordul elő, ha folyadékot adnak be olyan betegeknek, akik nem reagálnak a folyadékra, de akkor is, ha nem megfelelő újraélesztési célokat követnek, vagy ha egy „egy méret” stratégiát követnek.

Hemodinamikai szempontból számos patogén mechanizmus határozza meg a progresszív keringési zavart. Míg a vaszkuláris tónus elvesztése és a relatív hipovolémia dominál a korai fázisokban, a későbbiekben összetettebb mechanizmusok, például endoteliális és mikrocirkulációs diszfunkció, progresszív vasoplegia és szívizom diszfunkció is szerepet játszhatnak. Valójában klinikai szempontból sok beteg annak ellenére, hogy az intenzív osztály előtti (ICU) körülményei között folyadékkal töltötték, még mindig nyilvánvalóan hipovolémiás, és előnyös a további folyadékbólusok beadása. Mások azonban nagyon alacsony diasztolés artériás nyomást (DAP) mutatnak, ami mély vazoplegiát tükröz, és a legújabb adatok arra utalnak, hogy ezeknek a betegeknek előnyös lehet a korai noradrenalin (NE) a folyadék helyett, ellenkezőleg, a folyadékok beadásával nem lehet korrigálni a vaszkuláris tónust és növelni a vérkeringést. folyadék túlterhelés veszélye. Ezenkívül egy közelmúltban végzett echokardiográfián alapuló vizsgálat megerősítette, hogy jelentős számú betegben releváns szívizom-diszfunkció van jelen, és számos, potenciálisan eltérő terápiás megközelítésű kardiovaszkuláris fenotípus is felismerhető. A kutatási erőfeszítések ellenére a szeptikus sokkban szenvedő betegek általánosan alkalmazható klinikai fenotipizálási módszere nem vált be a szokásos gyakorlatba. Ez különösen problematikus, mivel az echokardiográfia a világ legtöbb központjában nem elérhető azonnal, ezért a folyadék újraélesztésével kapcsolatos kezdeti döntések általában klinikai okokon alapulnak, és általában az „egy méret” elvét követik, ami kockázathoz vezet. folyadék túlterhelés.

II. ANDROMEDA-SHOCK-tanulmány A CRT felépülésével kapcsolatos kiváló prognózis, a folyadékterhelésre adott gyors reakcióidő, a viszonylagos egyszerűség, az erőforrás-korlátozott körülmények között való rendelkezésre állás és a fiziológiailag releváns területek, például a hepatosplanchnic perfúziójával párhuzamos változási képessége régióban, erős okot adnak arra, hogy a CRT-t tekintsük a szeptikus sokkos betegek folyadék újraélesztésének célpontjának.

Az ANDROMEDA-SHOCK egy többközpontú, randomizált, kontrollos vizsgálat volt, amely korai szeptikus sokkban szenvedő betegek CRT- és laktát-célzott újraélesztését hasonlította össze. A fő kimenetel a 28 napos mortalitás volt, a másodlagos kimenetelek között szerepelt a szervi diszfunkció és a kezelés intenzitása. A hipotézis az volt, hogy a CRT célzott alkalmazása a mortalitás és a szervi diszfunkció csökkenéséhez vezet a kevesebb folyadékbevitel és kezelés intenzitása miatt.

A CRT-célzott újraélesztés alacsonyabb mortalitással járt (34,9% vs. 43,4%), jótékony hatást gyakorol a szervi működési zavarokra, és csökkenti a kezelés intenzitását. Ennek a stratégiának a fölényét egy későbbi bayesi elemzés is alátámasztotta. Az A2 kulcsfontosságú újdonsága, hogy kombinálja a CRT-célzott stratégiát klinikai hemodinamikai fenotipizálással, amely elősegítheti a kezdeti újraélesztés személyre szabását, esetleges további folyadékmegtakarító hatásokkal.

III. Az ANDROMEDA-SHOCK-2 beavatkozási stratégia indoklása. Négy olyan releváns intézkedés létezik, amelyek növelhetik az A2 beavatkozási stratégia hatékonyságát a mortalitás és a szervi diszfunkció csökkentésében a potenciális folyadékmegtakarító hatások miatt, vagy legalábbis a racionálisabb szeptikus sokk újraélesztés elősegítésével.

1. A CRT használata célpontként Az ANDROMEDA-SHOCK kulcsfontosságú szempontja a folyadék újraélesztésének ésszerűbb megközelítése volt, amely egy megfelelőbb célpont, például a CRT kiválasztásán alapult. Valójában a CRT-karba sorolt ​​betegek csaknem 25%-ának volt normális CRT-je a kiinduláskor, és így nem részesültek további folyadék újraélesztésben. Ez a tény önmagában folyadékkímélő. Ezenkívül jelentős számú beteg korrigálta a CRT-t 2 órával a kezdeti folyadékból készült bólusokkal. A CRT gyors reagálása az áramlásnövelő manőverekre különösen alkalmassá teszi a CRT-t célpontként. Ezenkívül egy közelmúltban végzett klinikai-fiziológiai vizsgálat azt sugallta, hogy a CRT normalizálódása összefüggésbe hozható a mély szöveti hipoperfúzió megszűnésével, a hipoxia-helyettesítők és a regionális/sublingvális mikrocirkulációs változók alapján. Ezen okokból és más, máshol leírt megfontolások miatt az A2 beavatkozási ágaként CRT-célzott újraélesztést alkalmaznak.

2. Klinikai hemodinamikai fenotipizálás Az átlagos artériás nyomással (MAP) értékelt hipotenzió a szepszissel összefüggő akut keringési diszfunkció ismertetőjele, és mivel a hipotenzió időtartama összefügg a morbiditással és mortalitással, a jelenlegi irányelvek folyadékok és vazopresszorok fokozatos adagolását javasolják a MAP-szint növelése érdekében. >65 Hgmm-re a minimális szervi perfúziós nyomás biztosítása érdekében. Ez a „MAP-vezérelt stratégia” valószínűleg nem kívánt mellékhatáshoz, a klinikai hemodinamikai monitorozás redukciós megközelítéséhez vezetett, ahol a vérnyomásjel által biztosított számos változó közül csak a MAP-ot veszik figyelembe az ágy melletti döntéshozatal során. Ezenkívül ez a szabványosított újraélesztési stratégia vitatható, mivel a szeptikus sokkban szenvedő betegek nagyon heterogének. Például egy közelmúltbeli jelentés kimutatta, hogy az intenzív osztályra felvett szeptikus sokkos betegek 30%-a már nem reagált a folyadékra, mások pedig azt sugallták, hogy a túlnyomórészt vazoplegiás betegeknél a korai NE elkezdése a folyadék helyett jobb eredményekkel járhat együtt.

   Az impulzusnyomás (PP) a lökettérfogat helyettesítője. Normál körülmények között a DAP-t főként az értónus határozza meg, és szinte állandó marad a felszálló aortától a perifériás erekig. Így a perifériás ereken az alacsony DAP kimutatása szisztémás értágulatot kell, hogy jelezzen mindaddig, amíg az aortabillentyű kompetens. A DAP-t azonban nem veszik figyelembe a szeptikus sokk meghatározásakor, és néhány kivételtől eltekintve a klinikai kimenetelekkel való kapcsolatát nem írták le széles körben. Mindazonáltal a diasztolés hipotenzió súlyosságán keresztüli értónus-veszteség értékelése mélyreható hatással lehet a terápiás döntésekre, mivel nincsenek olyan szilárd nyomok, amelyek alapján gyorsan megjósolható lenne, hogy a hipotenziót mikor lehet fenntarthatóan korrigálni folyadékterheléssel. Így az értágulat súlyosságának gyors felmérése befolyásolhatja a terápiás döntéseket, például az NE korai bevezetését, amely elméletileg elkerülheti a szükségtelen folyadékbevitelt, miközben azonnal helyreállítja a szöveti perfúziót. Az alacsony DAP (<50 Hgmm) ronthatja a bal kamra (LV) szívizom perfúzióját, különösen tachycardia esetén, ahol a diasztolés idő korlátozott.

3. A folyadékérzékenység szisztematikus és ismételt értékelése.

   A folyadékbevitel az első vonalbeli terápia a szepszis által kiváltott szöveti hipoperfúzió visszafordítására. Ebből a célból a folyadékokat vagy folyadékfeltöltésként adják be a sürgősségi osztályon, vagy később folyadékkihívásként a fejlett intenzív osztályon alapuló újraélesztés során. Azonban, mint minden más gyógyszer, a folyadékok szűk terápiás indexűek. Az elégtelen folyadék újraélesztése progresszív szöveti hipoperfúzióhoz és szervi diszfunkcióhoz vezethet, míg a felesleges folyadék káros túlterhelést okozhat.

   A folyadékérzékenység (FR) egy olyan fiziológiás kardiovaszkuláris állapot, amelyben a folyadékbólus által kiváltott előterhelés-növekedés a perctérfogat (CO) több mint 10-15%-os növekedéséhez vezet. A folyadékra nem reagáló (FR-) betegeknél a folyadékbevitel nem növeli jelentősen a CO-t, és hozzájárulhat a torlódáshoz és a folyadéktúlterheléshez. Az FR értékelésének indoka az, hogy megpróbáljuk optimalizálni a folyadék újraélesztését kritikus állapotú betegekben azáltal, hogy a folyadékból bólusokat fókuszálunk FR+ hipoperfundált betegekre, és megakadályozzuk a káros folyadékbevitelt FR-betegeknél.

   Számos tesztet írtak le az FR értékelésére az ágy mellett. Lehetővé teszik a páciens szívének helyzetének meghatározását a szisztolés funkciógörbén, és a perctérfogatban vagy a lökettérfogatban bekövetkező változásokon alapulnak, amelyek az előterhelési körülmények különböző változásaiból adódnak, amelyeket szív-tüdő interakciók, testtartási manőverek vagy kis mennyiségek infúziója okoz. folyadékok. A megfelelő tesztek alkalmazásával az FR a legkülönfélébb klinikai körülmények között értékelhető. Viszonylagos egyszerűségük, költséghiányuk és mellékhatásaik ellenére azonban az FR-tesztek alkalmazása nem teljesen beépült a rutin klinikai gyakorlatba. Az egyik közrejátszó tényező, hogy még optimális felhasználási feltételek mellett sem tökéletes érzékenységük és specificitásuk, és mindegyiknek jelentős korlátai vannak. Ez összefügghet a teszt megbízhatatlanságával, de a hatások becsléséhez használt mérési módszer pontosságának hiányával is.

   Az A2-ben az FR-értékelést szisztematikusan elvégzik minden abnormális CRT-vel rendelkező, a beavatkozási karba randomizált, alacsony PP-t mutató betegnél. Az FR értékelést minden folyadékbólus után meg kell ismételni (500 ml krisztalloid 30 perc alatt), hogy eldöntsék a további folyadékbevitelt, ha a CRT-célt nem sikerült elérni. Egy FR-státusz vagy egy biztonsági probléma a beavatkozási algoritmus más lépéseire való áttérést parancsolhatja.

4. Szelektív Critical Care Echocardiographia

IV. Szokásos gondozási csoport Az A2 csoportba toborzott központokban a szeptikus sokk miatti történelmi mortalitásnak <40%-nak kell lennie. A kontroll (szokásos ellátás) csoportba besorolt ​​betegeket a klinikai személyzet a szokásos gyakorlat szerint kezeli a telephelyükön, beleértve a hemodinamikai és perfúziós monitorozással, valamint az összes kezeléssel kapcsolatos döntéseket is, de be kell tartaniuk a Túlélő Szepszis Kampány általános ajánlásait a szélsőségek elkerülése érdekében. klinikai gyakorlat.

Az invazív monitorozó eszközök behelyezésére, az intravénás folyadékos újraélesztésre, a vazoaktív támogatásra, a mechanikus lélegeztetésre és más támogató terápiákra vonatkozó összes adatot a vizsgálati koordinátor vagy monitorok gyűjtik össze. A helyszíni vizsgálatvezetők nem szolgálnak az ágy melletti kezelőorvosként a szokásos ellátási csoportba tartozó betegek számára.fluid FR-betegeknél.