Гемодинамический фенотип и наполнение капилляров Стратегия реанимации с указанием времени (A2)

I. Введение. Септический шок связан с высоким риском летального исхода из-за прогрессирующей гипоперфузии тканей. Однако, несмотря на обширные исследования лучших стратегий мониторинга и реанимации, остается много неопределенностей. Чрезмерная реанимация, особенно при перегрузке жидкостью, может способствовать ухудшению исхода. Перегрузка жидкостью чаще возникает, когда жидкости вводятся пациентам, не реагирующим на инфузию, а также когда преследуются неадекватные цели реанимации или используется стратегия «один размер подходит всем».

С гемодинамической точки зрения несколько патогенетических механизмов определяют прогрессирующую дисфункцию кровообращения. В то время как потеря сосудистого тонуса и относительная гиповолемия преобладают на ранних стадиях, более сложные механизмы, такие как эндотелиальная и микроциркуляторная дисфункция, прогрессирующая вазоплегия и дисфункция миокарда, могут быть вовлечены позже. В действительности, с клинической точки зрения, многие пациенты, несмотря на введение жидкости в отделениях дореанимации и интенсивной терапии (ОИТ), по-прежнему явно страдают гиповолемией и получают пользу от дальнейшего болюсного введения жидкости. У других, однако, наблюдается очень низкое диастолическое артериальное давление (ДАД), отражающее глубокую вазоплегию, и недавние данные свидетельствуют о том, что этим пациентам может быть полезен ранний прием норадреналина (НЭ) вместо жидкости, наоборот, введение жидкости может не скорректировать сосудистый тонус и повысить риск перегрузки жидкостью. Кроме того, недавнее исследование, основанное на эхокардиографии, подтвердило, что соответствующая дисфункция миокарда присутствует у значительного числа пациентов и что можно распознать несколько сердечно-сосудистых фенотипов с потенциально различным терапевтическим подходом. Несмотря на исследовательские усилия, ни один универсально применимый метод клинического фенотипирования для пациентов с септическим шоком не был переведен в обычную практику. Это особенно проблематично, поскольку эхокардиография недоступна сразу в большинстве центров по всему миру, и поэтому первоначальные решения о инфузионной терапии обычно основываются на клинических данных и, как правило, следуют принципу «один размер подходит всем», что приводит к риску перегрузки жидкостью.

II. Исследование ANDROMEDA-SHOCK Превосходный прогноз, связанный с восстановлением CRT, его быстрое время отклика на нагрузку жидкостью, его относительная простота, его доступность в условиях ограниченных ресурсов и его способность изменяться параллельно с перфузией физиологически значимых областей, таких как гепатопланхнический. регион, являются вескими причинами для рассмотрения СРТ в качестве мишени для инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком.

ANDROMEDA-SHOCK было многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованием, в котором сравнивали реанимационные мероприятия, направленные на СРТ и лактат, у пациентов с ранним септическим шоком. Основным исходом была 28-дневная смертность, а вторичными исходами были органная дисфункция и интенсивность лечения. Гипотеза заключалась в том, что ориентация на СРТ приведет к снижению смертности и дисфункции органов из-за меньшего введения жидкости и интенсивности лечения.

Реанимация, направленная на СРТ, была связана с более низкой смертностью (34,9% против 43,4%). благоприятное влияние на органную дисфункцию и меньшую интенсивность лечения. Превосходство этой стратегии также было подтверждено последующим байесовским анализом. Ключевая новизна A2 заключается в объединении стратегии, направленной на СРТ, с клиническим гемодинамическим фенотипированием, что может помочь персонализировать начальную реанимацию с потенциальными дополнительными эффектами экономии жидкости.

III. Обоснование стратегии вмешательства ANDROMEDA-SHOCK-2. Есть четыре важных действия, которые могут повысить эффективность стратегии вмешательства А2 для снижения смертности и дисфункции органов из-за потенциального эффекта экономии жидкости или, по крайней мере, за счет более рациональной реанимации при септическом шоке.

1. Использование СРТ в качестве цели Ключевым аспектом ANDROMEDA-SHOCK был более рациональный подход к инфузионной терапии, основанный на выборе более подходящей цели, такой как СРТ. Фактически, почти 25% пациентов, назначенных на группу СРТ, имели нормальную СРТ на исходном уровне и, таким образом, не получали дальнейшей инфузионной терапии. Этот факт сам по себе является экономией жидкости. Кроме того, значительное количество пациентов скорректировали СРТ через 2 часа начальными болюсами жидкости. Эта быстрая реакция ЭЛТ на маневры, увеличивающие поток, делает ЭЛТ особенно подходящей в качестве мишени. Кроме того, недавнее клинико-физиологическое исследование показало, что нормализация CRT была связана с разрешением глубокой гипоперфузии тканей, что оценивалось суррогатами гипоксии и регионарными/подъязычными микроциркуляторными параметрами. По этим причинам и другим соображениям, описанным в другом месте, реанимация, направленная на СРТ, будет применяться в качестве вмешательства в А2.

2. Клиническое гемодинамическое фенотипирование Гипотензия, оцениваемая по среднему артериальному давлению (САД), является отличительной чертой острой дисфункции кровообращения, связанной с сепсисом, и, поскольку продолжительность гипотензии связана с заболеваемостью и смертностью, современные руководства рекомендуют введение жидкостей и вазопрессоров поэтапно для повышения уровня САД. до >65 мм рт.ст. для обеспечения минимального перфузионного давления органов. Эта «стратегия, основанная на MAP», вероятно, привела к нежелательному побочному эффекту, редукционистскому подходу к клиническому гемодинамическому мониторингу, когда среди многочисленных переменных, обеспечиваемых сигналом артериального давления, только MAP учитывается для принятия решений у постели больного. Кроме того, эта стандартизированная стратегия реанимации является спорной, поскольку пациенты с септическим шоком очень гетерогенны. Например, недавний отчет показал, что 30% пациентов с септическим шоком, поступивших в ОИТ, уже не реагировали на инфузию, а другие предположили, что раннее начало НЭ вместо инфузионной терапии может быть связано с лучшими результатами у пациентов с преимущественно вазоплегией.

   Пульсовое давление (ПД) как суррогат ударного объема. В норме ДАД в основном определяется сосудистым тонусом и остается почти постоянным от восходящей аорты до периферических сосудов. Таким образом, обнаружение низкого ДАД в периферических сосудах должно отражать системную вазодилатацию до тех пор, пока аортальный клапан дееспособен. Тем не менее, DAP не рассматривается для определения септического шока, и, за немногими исключениями, его связь с клиническими исходами широко не описана. Тем не менее, оценка потери сосудистого тонуса по тяжести диастолической гипотензии может иметь серьезные последствия для терапевтических решений, поскольку нет надежных ключей, позволяющих быстро предсказать, когда гипотензия будет устойчиво скорректирована с помощью жидкостной нагрузки. Таким образом, быстрая оценка тяжести вазодилатации может повлиять на терапевтические решения, такие как раннее введение НЭ, что теоретически может избежать ненужного введения жидкости при быстром восстановлении тканевой перфузии. Низкое ДАД (<50 мм рт. ст.) может ухудшить перфузию миокарда левого желудочка (ЛЖ), особенно в случае тахикардии, когда время диастолы ограничено.

3. Систематическая и повторная оценка реакции на жидкость.

   Введение жидкости является терапией первой линии для устранения гипоперфузии тканей, вызванной сепсисом. С этой целью жидкости вводятся либо в виде инфузионной нагрузки в отделении неотложной помощи, либо позже в виде провокации жидкостью во время расширенной реанимации на базе отделения интенсивной терапии. Однако, как и любой другой препарат, жидкости имеют узкий терапевтический индекс. Недостаточная инфузионная терапия может привести к прогрессирующей гипоперфузии тканей и органной дисфункции, в то время как избыток жидкости может вызвать вредную перегрузку жидкостью.

   Жидкостная реакция (ФР) — это физиологическое сердечно-сосудистое состояние, при котором увеличение преднагрузки, вызванное болюсным введением жидкости, приводит к увеличению сердечного выброса (СВ) более чем на 10–15%. У пациентов, не реагирующих на прием жидкости (FR-), введение жидкости не приводит к значительному увеличению СВ и может способствовать застою и перегрузке жидкостью. Обоснование оценки FR состоит в том, чтобы попытаться оптимизировать инфузионную терапию у пациентов в критическом состоянии, сосредоточив внимание на болюсах жидкости у пациентов с FR+ и гипоперфузией и предотвратив вредное введение жидкости у пациентов с FR-.

   Описаны многочисленные тесты для оценки ТР у постели больного. Они позволяют определить положение сердца пациента на кривой его систолической функции и основаны на изменениях сердечного выброса или ударного объема в результате различных изменений условий преднагрузки, вызванных взаимодействием сердце-легкие, постуральными маневрами или инфузией небольших количеств. жидкостей. Применяя соответствующие тесты, ТР можно оценить в самых разных клинических условиях. Однако, несмотря на их относительную простоту, низкую стоимость и побочные эффекты, использование тестов ТР не полностью проникло в рутинную клиническую практику. Одним из способствующих факторов является то, что даже при оптимальных условиях их использования их чувствительность и специфичность не идеальны, и все они имеют значительные ограничения. Это может быть связано с ненадежностью теста, а также с недостаточной точностью метода измерения, используемого для оценки его эффектов.

   В A2 оценка FR будет проводиться систематически у каждого пациента с аномальной CRT, рандомизированного в группу вмешательства и имеющего низкий PP. Оценка FR будет повторяться после каждого болюса жидкости (500 мл кристаллоидов за 30 минут), чтобы принять решение о дальнейшем введении жидкости, если цель CRT не будет достигнута. Статус FR или проблема с безопасностью могут потребовать перехода к другим этапам алгоритма вмешательства.

4. Селективная эхокардиография интенсивной терапии

IV. Группа обычного лечения. Набранные центры для A2 должны показывать историческую смертность от септического шока <40%. Пациенты, отнесенные к контрольной группе (обычное лечение), будут находиться под наблюдением клинического персонала в соответствии с обычной практикой в ​​своих учреждениях, включая решения о гемодинамическом и перфузионном мониторинге и всех видах лечения, но должны следовать общим рекомендациям Кампании по выживанию при сепсисе, чтобы избежать крайностей. клиническая практика.

Все данные, касающиеся введения устройств для инвазивного мониторинга, внутривенной реанимации, вазоактивной поддержки, механической вентиляции и других поддерживающих методов лечения, будут собираться координатором исследования или наблюдателями. Ведущие исследователи в учреждении не будут выполнять функции лечащего врача у постели больного в группе обычного ухода. назначение у пациентов с ФР.