Hæmodynamisk fænotype og kapillær genopfyldning Tidsmålrettet genoplivningsstrategi (A2)

I. Introduktion Septisk shock er forbundet med en høj dødelighedsrisiko relateret til progressiv vævshypoperfusion. På trods af omfattende forskning i de bedste overvågnings- og genoplivningsstrategier er der stadig mange usikkerheder. Over-genoplivning, især ved fremkaldelse af væskeoverbelastning, kan bidrage til et værre resultat. Væskeoverbelastning opstår mere sandsynligt, når væsker administreres til patienter, der ikke reagerer på væske, men også når uhensigtsmæssige genoplivningsmål forfølges, eller en "one-size-fits-all"-strategi følges.

Fra et hæmodynamisk synspunkt bestemmer flere patogene mekanismer en progressiv kredsløbsdysfunktion. Mens tab af vaskulær tonus og relativ hypovolæmi dominerer i tidlige faser, kan mere komplekse mekanismer såsom endotel- og mikrocirkulationsdysfunktion, progressiv vasoplegi og myokardiedysfunktion blive involveret senere. Fra et klinisk synspunkt er mange patienter faktisk, på trods af at de har været væskefyldte i præintensive afdelinger (ICU), stadig åbenlyst hypovolæmiske og drager fordel af yderligere administration af væskebolus. Andre har imidlertid meget lave diastoliske arterielle tryk (DAP), hvilket afspejler dyb vasoplegi, og nyere data tyder på, at disse patienter kan have gavn af tidlig noradrenalin (NE) i stedet for væsker, tværtimod, kan administration af væsker mislykkes med at korrigere vaskulær tonus og øge risiko for væskeoverbelastning. Derudover bekræftede en nylig ekkokardiografi-baseret undersøgelse, at en relevant myokardiedysfunktion er til stede hos et betydeligt antal patienter, og at flere kardiovaskulære fænotyper med en potentielt anderledes terapeutisk tilgang kan genkendes. På trods af forskningsindsats er ingen universelt anvendelig klinisk fænotypningsmetode for patienter med septisk shock blevet oversat til sædvanlig praksis. Dette er særligt problematisk, da ekkokardiografi ikke er umiddelbart tilgængelig i de fleste centre verden over, og derfor er de første beslutninger om væskegenoplivning normalt baseret på kliniske grunde og har tendens til at følge "one-size-fits-all"-princippet, hvilket fører til risikoen af væskeoverbelastning.

II. ANDROMEDA-SHOCK-undersøgelse Den fremragende prognose forbundet med CRT-gendannelse, dens hurtige reaktionstid på væskebelastning, dens relative enkelhed, dens tilgængelighed i ressourcebegrænsede indstillinger og dens evne til at ændre sig parallelt med perfusion af fysiologisk relevante territorier såsom hepatosplanchnic region, udgør stærke grunde til at overveje CRT som målet for væskegenoplivning hos patienter med septisk shock.

ANDROMEDA-SHOCK var et multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenlignede CRT- versus laktat-målrettet genoplivning hos patienter med tidligt septisk shock. Hovedresultatet var 28-dages mortalitet, og sekundære resultater omfattede organdysfunktion og behandlingsintensitet. Hypotesen var, at målretning af CRT ville føre til nedsat dødelighed og organdysfunktion på grund af mindre væskeindgivelse og behandlingsintensitet.

CRT-målrettet genoplivning var forbundet med lavere dødelighed (34,9 % vs. 43,4 %), gavnlige effekter på organdysfunktion og mindre intensitet af behandlingen. Overlegenheden af ​​denne strategi blev også understøttet af en efterfølgende Bayesiansk analyse. Den vigtigste nyhed ved A2 er at kombinere en CRT-målrettet strategi med en klinisk hæmodynamisk fænotypning, der kan hjælpe med at personliggøre initial genoplivning med potentielle yderligere væskebesparende effekter.

III. Begrundelse for ANDROMEDA-SHOCK-2 interventionsstrategi. Der er fire relevante handlinger, der kan øge effektiviteten af ​​A2-interventionsstrategien for at reducere dødelighed og organdysfunktion på grund af potentielle væskebesparende effekter eller i det mindste ved at fremme en mere rationel septisk shock-genoplivning.

1. Brug af CRT som mål Et nøgleaspekt af ANDROMEDA-SHOCK var en mere rationel tilgang til væskegenoplivning baseret på at vælge et mere passende mål såsom CRT. Faktisk havde næsten 25 % af patienterne tilknyttet CRT-armen en normal CRT ved baseline og modtog således ingen yderligere væskegenoplivning. Dette faktum er i sig selv væskebesparende. Derudover korrigerede et betydeligt antal patienter CRT efter 2 timer med initial væskebolus. Denne hurtige reaktion fra CRT på flowforøgende manøvrer gør CRT særligt velegnet som mål. Derudover foreslog en nylig klinisk-fysiologisk undersøgelse, at normalisering af CRT var forbundet med opløsning af dyb vævshypoperfusion som vurderet af hypoxisurrogater og regionale/sublinguale mikrocirkulatoriske variabler. Af disse grunde og andre overvejelser beskrevet andetsteds, vil en CRT-målrettet genoplivning blive anvendt som interventionsarm af A2.

2. Klinisk hæmodynamisk fænotypning Hypotension vurderet ved middel arterielt tryk (MAP) er kendetegnende for sepsis-relateret akut kredsløbsdysfunktion, og da varigheden af ​​hypotension er relateret til morbiditet og dødelighed, anbefaler de nuværende retningslinjer væsker og vasopressorer administreret på en trinvis måde for at øge MAP-niveauerne til >65 mmHg for at sikre minimalt organperfusionstryk. Denne "MAP-drevne strategi" har sandsynligvis ført til en uønsket bivirkning, en reduktionistisk tilgang til klinisk hæmodynamisk overvågning, hvor blandt talrige variabler leveret af blodtrykssignalet, kun MAP tages i betragtning til beslutningstagning ved sengekanten. Desuden kan denne standardiserede genoplivningsstrategi diskuteres, da patienter med septisk shock er meget heterogene. For eksempel viste en nylig rapport, at 30% af septisk shock-patienter, der blev indlagt på intensivafdeling, allerede ikke reagerede på væske, og andre har foreslået, at tidlig start af NE i stedet for væsker kunne være forbundet med bedre resultater hos overvejende vasoplegiske patienter.

   Pulstryk (PP) som et surrogat af slagvolumen. Under normale forhold bestemmes DAP hovedsageligt af vaskulær tonus, og den forbliver næsten konstant fra den ascenderende aorta til de perifere kar. Påvisning af lav DAP ved perifere kar bør således afspejle systemisk vasodilatation, så længe aortaklappen er kompetent. DAP overvejes dog ikke til definition af septisk shock, og med få undtagelser er dets forhold til kliniske resultater ikke blevet beskrevet bredt. Ikke desto mindre kan evaluering af tabet af vaskulær tonus på grund af sværhedsgraden af ​​diastolisk hypotension have dybtgående implikationer på terapeutiske beslutninger, da der ikke er robuste spor til hurtigt at forudsige, hvornår hypotension vil blive vedvarende korrigeret med væskebelastning. En hurtig vurdering af sværhedsgraden af ​​vasodilatation kan således påvirke terapeutiske beslutninger, såsom den tidlige introduktion af NE, som teoretisk set kan undgå unødvendig væskeadministration, mens vævsperfusionen omgående genoprettes. En lav DAP (<50 mmHg) kan forringe myokardieperfusion af venstre ventrikel (LV), især i tilfælde af takykardi, hvor diastolisk tid er begrænset.

3. Systematisk og gentagen vurdering af væskerespons.

   Væskeadministration er den første behandling til at vende sepsis-induceret vævshyperfusion. Til dette formål administreres væsker enten som væskepåfyldning på akutmodtagelsen eller senere som væskeudfordringer under avanceret ICU-baseret genoplivning. Men som ethvert andet lægemiddel har væsker et smalt terapeutisk indeks. Utilstrækkelig væskegenoplivning kan føre til progressiv vævshypoperfusion og organdysfunktion, mens overskydende væske kan inducere skadelig væskeoverbelastning.

   Væskerespons (FR) er en fysiologisk kardiovaskulær tilstand, hvor en stigning i præbelastning induceret af en væskebolus fører til en stigning i hjertevolumen (CO) med mere end 10-15 %. Hos ikke-væske-responsive (FR-) patienter øger væskeadministration ikke signifikant CO og kan bidrage til overbelastning og væskeoverbelastning. Begrundelsen for at vurdere FR er så at forsøge at optimere væskegenoplivning hos kritisk syge patienter ved at fokusere væskebolus hos FR+ hypoperfunderede patienter og ved at forhindre skadelig væskeadministration hos FR-patienter.

   Flere tests er blevet beskrevet for at vurdere FR ved sengekanten. De gør det muligt at bestemme patientens hjertes position på dets systoliske funktionskurve og er baseret på ændringer i hjertevolumen eller slagvolumen som følge af forskellige ændringer i præbelastningsbetingelser, induceret af hjerte-lunge-interaktioner, posturale manøvrer eller ved infusion af små mængder af væsker. Ved at anvende de passende tests kan FR vurderes i en lang række kliniske omgivelser. Men på trods af deres relative enkelhed, manglende omkostninger og bivirkninger, er brugen af ​​FR-tests ikke fuldstændig gennemsyret i rutinemæssig klinisk praksis. En af de medvirkende faktorer er, at selv under de optimale betingelser for deres brug, er deres følsomhed og specificitet ikke perfekt, og alle har betydelige begrænsninger. Dette kan være forbundet med testens upålidelighed, men også til den manglende præcision af den målemetode, der bruges til at estimere dens virkninger.

   I A2 vil FR-vurdering blive udført systematisk hos hver patient med abnorm CRT randomiseret til interventionsarmen og med en lav PP. FR-vurdering vil blive gentaget efter hver væskebolus (500 ml krystalloider på 30 minutter) for at beslutte om yderligere væskeadministration, hvis CRT-målet ikke blev nået. En FR-status eller et sikkerhedsproblem kan befale at gå til andre trin i interventionsalgoritmen.

4. Selektiv Critical Care Ekkokardiografi

IV. Normal plejegruppe Rekruterede centre for A2 bør udvise en historisk dødelighed for septisk shock på <40 %. Patienter, der er allokeret til kontrolgruppen (sædvanlig pleje) vil blive behandlet af det kliniske personale i overensstemmelse med sædvanlig praksis på deres lokaliteter, herunder beslutninger om hæmodynamisk og perfusionsovervågning og alle behandlinger, men bør følge generelle anbefalinger fra Surviving Sepsis-kampagnen for at undgå ekstreme klinisk praksis.

Alle data vedrørende indsættelse af invasive monitoreringsanordninger, intravenøs-væske genoplivning, vasoaktiv støtte, mekanisk ventilation og andre understøttende terapier vil blive indsamlet af undersøgelsens koordinator eller monitorer. Ledende efterforskere på et sted vil ikke fungere som den behandlende læge ved sengekanten for patienter i den sædvanlige plejegruppe. administration til FR-patienter.