Hemodynamisch fenotype en capillaire vulling Tijdgerichte reanimatiestrategie (A2)

I. Inleiding Septische shock wordt in verband gebracht met een hoog sterfterisico als gevolg van progressieve weefselhypoperfusie. Ondanks uitgebreid onderzoek naar de beste monitoring- en reanimatiestrategieën blijven er echter veel onzekerheden bestaan. Overmatige reanimatie, vooral bij het opwekken van vochtophoping, kan bijdragen aan een slechter resultaat. Vloeistofoverbelasting treedt waarschijnlijker op wanneer vloeistoffen worden toegediend aan patiënten die niet op vocht reageren, maar ook wanneer ongepaste reanimatiedoelen worden nagestreefd of wanneer een "one-size-fits-all"-strategie wordt gevolgd.

Vanuit hemodynamisch oogpunt bepalen verschillende pathogene mechanismen een progressieve disfunctie van de bloedsomloop. Hoewel verlies van vasculaire tonus en relatieve hypovolemie in de vroege fasen overheersen, kunnen later meer complexe mechanismen zoals endotheel- en microcirculatiedisfunctie, progressieve vasoplegie en myocardiale disfunctie een rol spelen. In feite, vanuit klinisch oogpunt, zijn veel patiënten, ondanks het feit dat ze met vocht zijn belast op de pre-intensieve zorgafdeling (ICU), nog steeds duidelijk hypovolemisch en hebben ze baat bij verdere toediening van vloeistofbolussen. Anderen vertonen echter een zeer lage diastolische arteriële druk (DAP), wat een weerspiegeling is van ernstige vasoplegie, en recente gegevens suggereren dat deze patiënten baat kunnen hebben bij vroege noradrenaline (NE) in plaats van vocht. risico op vloeistofoverbelasting. Bovendien bevestigde een recente op echocardiografie gebaseerde studie dat een relevante myocarddisfunctie aanwezig is bij een aanzienlijk aantal patiënten en dat verschillende cardiovasculaire fenotypes met een mogelijk verschillende therapeutische benadering kunnen worden herkend. Ondanks onderzoeksinspanningen is er geen universeel toepasbare klinische fenotyperingsmethode voor patiënten met septische shock vertaald naar de gebruikelijke praktijk. Dit is met name problematisch omdat echocardiografie niet onmiddellijk beschikbaar is in de meeste centra over de hele wereld. van vloeistofoverbelasting.

II. ANDROMEDA-SHOCK-onderzoek De uitstekende prognose geassocieerd met CRT-herstel, de snelle responstijd op vloeistofbelasting, de relatieve eenvoud, de beschikbaarheid ervan in omgevingen met beperkte middelen en het vermogen om parallel te veranderen met perfusie van fysiologisch relevante gebieden zoals de hepatosplanchnische regio, vormen sterke redenen om CRT te beschouwen als het doelwit voor vloeistofreanimatie bij patiënten met septische shock.

ANDROMEDA-SHOCK was een multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin CRT- versus lactaatgerichte reanimatie bij patiënten met vroege septische shock werd vergeleken. Het belangrijkste resultaat was sterfte na 28 dagen, en secundaire resultaten omvatten orgaandisfunctie en behandelingsintensiteit. De hypothese was dat gerichte CRT zou leiden tot verminderde mortaliteit en orgaandisfunctie als gevolg van minder vochttoediening en behandelingsintensiteit.

CRT-gerichte reanimatie ging gepaard met een lagere mortaliteit (34,9% vs. 43,4%), gunstige effecten op orgaandisfunctie en minder intensiteit van de behandeling. De superioriteit van deze strategie werd ook ondersteund door een daaropvolgende Bayesiaanse analyse. De belangrijkste nieuwigheid van A2 is de combinatie van een CRT-gerichte strategie met een klinische hemodynamische fenotypering die kan helpen bij het personaliseren van de initiële reanimatie met mogelijke aanvullende vloeistofsparende effecten.

III. Reden voor interventiestrategie ANDROMEDA-SHOCK-2. Er zijn vier relevante acties die de effectiviteit van de A2-interventiestrategie kunnen vergroten om mortaliteit en orgaandisfunctie te verminderen als gevolg van mogelijke vochtsparende effecten of in ieder geval door een meer rationele septische shock-reanimatie te bevorderen.

1. Gebruik van CRT als doelwit Een belangrijk aspect van ANDROMEDA-SHOCK was een meer rationele benadering van vloeistofreanimatie op basis van het selecteren van een geschikter doelwit, zoals CRT. In feite had bijna 25% van de patiënten die waren toegewezen aan de CRT-arm een ​​normale CRT bij baseline en kreeg dus geen verdere vloeistofresuscitatie. Dit feit is per se vloeistofbesparend. Bovendien corrigeerde een aanzienlijk aantal patiënten CRT na 2 uur met initiële vloeistofbolussen. Deze snelle reactie van CRT op stroomverhogende manoeuvres maakt CRT bijzonder geschikt als doelwit. Bovendien suggereerde een recent klinisch-fysiologisch onderzoek dat normalisatie van CRT geassocieerd was met het verdwijnen van diepe weefselhypoperfusie zoals beoordeeld door hypoxie-surrogaten en regionale/sublinguale microcirculatievariabelen. Om deze redenen en andere elders beschreven overwegingen zal een CRT-gerichte reanimatie worden toegepast als de interventiearm van A2.

2. Klinische hemodynamische fenotypering Hypotensie beoordeeld aan de hand van gemiddelde arteriële druk (MAP) is het kenmerk van sepsis-gerelateerde acute circulatoire disfunctie, en aangezien de duur van hypotensie verband houdt met morbiditeit en mortaliteit, adviseren de huidige richtlijnen vloeistoffen en vasopressoren stapsgewijs toe te dienen om de MAP-niveaus te verhogen tot >65 mmHg om een ​​minimale orgaanperfusiedruk te garanderen. Deze "MAP-gestuurde strategie" heeft waarschijnlijk geleid tot een ongewenst neveneffect, een reductionistische benadering van klinische hemodynamische monitoring waarbij van de vele variabelen die door het bloeddruksignaal worden geleverd, alleen MAP in aanmerking wordt genomen voor besluitvorming aan het bed. Bovendien is deze gestandaardiseerde reanimatiestrategie discutabel, aangezien patiënten met septische shock zeer heterogeen zijn. Een recent rapport toonde bijvoorbeeld aan dat 30% van de patiënten met septische shock die op de ICU werden opgenomen, al niet meer op vocht reageerden, en anderen hebben gesuggereerd dat een vroege start van NE in plaats van vocht zou kunnen worden geassocieerd met betere resultaten bij overwegend vasoplegische patiënten.

   Polsdruk (PP) als surrogaat van het slagvolume. Onder normale omstandigheden wordt DAP voornamelijk bepaald door vasculaire tonus en blijft het vrijwel constant van de stijgende aorta tot de perifere vaten. Detectie van lage DAP bij perifere vaten zou dus een weerspiegeling moeten zijn van systemische vasodilatatie zolang de aortaklep competent is. DAP komt echter niet in aanmerking voor de definitie van septische shock, en op enkele uitzonderingen na is de relatie met klinische uitkomsten niet algemeen beschreven. Desalniettemin kan evaluatie van het verlies van vasculaire tonus door de ernst van diastolische hypotensie ingrijpende implicaties hebben voor therapeutische beslissingen, aangezien er geen robuuste aanwijzingen zijn om snel te voorspellen wanneer hypotensie duurzaam zal worden gecorrigeerd met vloeistofbelasting. Een snelle beoordeling van de ernst van vasodilatatie zou dus therapeutische beslissingen kunnen beïnvloeden, zoals de vroege introductie van NE, die theoretisch onnodige vloeistoftoediening kan voorkomen en tegelijkertijd de weefselperfusie onmiddellijk kan herstellen. Een lage DAP (<50 mmHg) kan de myocardiale perfusie van het linkerventrikel (LV) belemmeren, vooral in het geval van tachycardie waarbij de diastolische tijd beperkt is.

3. Systematische en herhaalde beoordeling van het reactievermogen van vloeistoffen.

   Vloeistoftoediening is de eerstelijnstherapie om sepsis-geïnduceerde weefselhyperfusie om te keren. Voor dit doel worden vloeistoffen toegediend als vloeistoflading op de afdeling spoedeisende hulp, of later als vloeistofuitdagingen tijdens geavanceerde ICU-gebaseerde reanimatie. Net als elk ander medicijn hebben vloeistoffen echter een smalle therapeutische index. Onvoldoende vochttoediening kan leiden tot progressieve weefselhyperfusie en orgaandisfunctie, terwijl overtollig vocht een schadelijke vochtophoping kan veroorzaken.

   Vloeistofresponsiviteit (FR) is een fysiologische cardiovasculaire aandoening waarbij een toename van de preload geïnduceerd door een vloeistofbolus leidt tot een toename van het hartminuutvolume (CO) met meer dan 10-15%. Bij niet-vochtgevoelige (FR-) patiënten verhoogt vloeistoftoediening de CO2 niet significant en kan bijdragen aan congestie en vochtophoping. De grondgedachte om FR te beoordelen is dan om te proberen de vloeistofreanimatie bij ernstig zieke patiënten te optimaliseren door vloeistofbolussen te concentreren bij FR+ hypoperfusiepatiënten en door schadelijke vloeistoftoediening bij FR-patiënten te voorkomen.

   Er zijn meerdere tests beschreven om FR aan het bed te beoordelen. Ze maken het mogelijk om de positie van het hart van de patiënt op zijn systolische functiecurve te bepalen en zijn gebaseerd op veranderingen in het hartminuutvolume of het slagvolume als gevolg van verschillende veranderingen in de voorbelastingscondities, geïnduceerd door hart-longinteracties, houdingsmanoeuvres of door de infusie van kleine hoeveelheden. van vloeistoffen. Door de juiste tests toe te passen, kan FR worden beoordeeld in een grote verscheidenheid aan klinische omgevingen. Ondanks hun relatieve eenvoud, gebrek aan kosten en bijwerkingen is het gebruik van FR-tests echter niet volledig doorgedrongen in de routinematige klinische praktijk. Een van de bijdragende factoren is dat zelfs onder de optimale gebruiksomstandigheden hun gevoeligheid en specificiteit niet perfect is, en ze hebben allemaal aanzienlijke beperkingen. Dit kan te maken hebben met de onbetrouwbaarheid van de test, maar ook met het gebrek aan precisie van de meetmethode waarmee de effecten worden ingeschat.

   In A2 zal FR-beoordeling systematisch worden uitgevoerd bij elke patiënt met abnormale CRT, gerandomiseerd naar de interventie-arm en met een lage PP. FR-beoordeling wordt herhaald na elke vloeistofbolus (500 ml kristalloïden in 30 minuten) om te beslissen over verdere vloeistoftoediening als de CRT-doelstelling niet werd bereikt. Een FR-status of een veiligheidsprobleem kan de opdracht geven om naar andere stappen van het interventie-algoritme te gaan.

4. Selectieve Critical Care Echocardiografie

IV. Usual Care-groep Aangeworven centra voor A2 zouden een historische mortaliteit voor septische shock van <40% moeten vertonen. Patiënten die zijn toegewezen aan de controlegroep (gebruikelijke zorg) zullen door het klinisch personeel worden behandeld volgens de gebruikelijke praktijk op hun locatie, inclusief beslissingen over hemodynamische en perfusiemonitoring en alle behandelingen, maar moeten de algemene aanbevelingen van de Surviving Sepsis Campaign volgen om extreme klinische praktijk.

Alle gegevens met betrekking tot het inbrengen van invasieve bewakingsapparatuur, reanimatie met intraveneuze vloeistof, vasoactieve ondersteuning, mechanische beademing en andere ondersteunende therapieën worden verzameld door de studiecoördinator of monitoren. Hoofdonderzoekers op een locatie zullen niet dienen als behandelend arts aan het bed voor patiënten in de gebruikelijke zorggroep toediening bij FR-patiënten.