Hemodynaaminen fenotyyppi ja kapillaarien täyttö, aikakohdennettu elvytysstrategia (A2)

I. Johdanto Septiseen sokkiin liittyy korkea kuolleisuusriski, joka liittyy progressiiviseen kudosten hypoperfuusioon. Huolimatta parhaista seuranta- ja elvytysstrategioista tehdystä laajasta tutkimuksesta, monia epävarmuustekijöitä on kuitenkin jäljellä. Liiallinen elvytys, erityisesti nesteen ylikuormituksen aiheuttaessa, saattaa vaikuttaa huonompaan lopputulokseen. Nesteen ylikuormitusta esiintyy todennäköisemmin, kun nesteitä annetaan potilaille, jotka eivät reagoi nesteeseen, mutta myös silloin, kun tavoitellaan sopimattomia elvytystavoitteita tai noudatetaan "yksi koko sopii kaikille" -strategiaa.

Hemodynaamisesta näkökulmasta useat patogeeniset mekanismit määräävät etenevän verenkiertohäiriön. Vaikka verisuonten sävyn menetys ja suhteellinen hypovolemia ovat vallitsevia varhaisissa vaiheissa, monimutkaisempia mekanismeja, kuten endoteeli- ja mikroverenkiertohäiriöt, progressiivinen vasoplegia ja sydänlihaksen toimintahäiriö, voivat liittyä myöhemmin. Itse asiassa kliinisestä näkökulmasta katsottuna monet potilaat, vaikka ne ovat olleet nestetuotannossa esi-intensiivihoidon osastolla (ICU), ovat edelleen selvästi hypovoleemisia ja hyötyvät nestebolusten lisäannostuksesta. Toisilla on kuitenkin erittäin alhainen diastolinen valtimopaine (DAP), mikä kuvastaa syvää vasoplegiaa, ja viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että nämä potilaat voivat hyötyä varhaisesta norepinefriinistä (NE) nesteiden sijaan, päinvastoin, nesteiden antaminen ei ehkä korjaa verisuonten sävyä ja lisää verenkiertoa. nesteen ylikuormituksen vaara. Lisäksi äskettäinen kaikututkimukseen perustuva tutkimus vahvisti, että merkittävä sydänlihaksen toimintahäiriö on läsnä merkittävällä määrällä potilaita ja että useita kardiovaskulaarisia fenotyyppejä, joilla on mahdollisesti erilainen terapeuttinen lähestymistapa, voidaan tunnistaa. Tutkimusponnisteluista huolimatta mitään yleisesti sovellettavaa kliinistä fenotyyppimenetelmää septisen shokin potilaille ei ole käännetty tavanomaiseksi käytännöksi. Tämä on erityisen ongelmallista, koska kaikukardiografia ei ole heti saatavilla useimmissa keskuksissa ympäri maailmaa, ja siksi alustavat nesteelvytystä koskevat päätökset perustuvat yleensä kliinisiin syihin ja niissä noudatetaan yleensä "yksi koko sopii kaikille" -periaatetta, mikä johtaa riskiin. nesteen ylikuormituksesta.

II. ANDROMEDA-SHOCK -tutkimus CRT-palautumiseen liittyvä erinomainen ennuste, sen nopea vasteaika nestekuormitukseen, sen suhteellinen yksinkertaisuus, sen saatavuus rajoitetuissa olosuhteissa ja sen kyky muuttua samanaikaisesti fysiologisesti merkityksellisten alueiden, kuten hepatosplanknisen alueen, perfuusion kanssa. alueella, ovat vahvoja syitä pitää CRT:tä septisen sokkipotilaiden nesteen elvyttämisen kohteena.

ANDROMEDA-SHOCK oli monikeskus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin CRT- ja laktaattikohdistettua elvytyshoitoa potilailla, joilla oli varhainen septinen shokki. Päätulos oli 28 päivän kuolleisuus, ja toissijaisia ​​seurauksia olivat elinten toimintahäiriöt ja hoidon intensiteetti. Hypoteesi oli, että CRT:n kohdentaminen johtaisi kuolleisuuden ja elinten toimintahäiriöiden vähenemiseen nesteen annon ja hoidon intensiteetin vähenemisen vuoksi.

CRT-kohdennettu elvytys liittyi pienempään kuolleisuuteen (34,9 % vs. 43,4 %), myönteisiä vaikutuksia elinten toimintahäiriöihin ja hoidon intensiteetin vähenemistä. Tämän strategian ylivoimaisuutta tuki myös myöhempi Bayesin analyysi. A2:n tärkein uutuus on yhdistää CRT-kohdennettu strategia kliiniseen hemodynaamiseen fenotyypitykseen, joka voi auttaa yksilöimään alkuperäisen elvytystoimen mahdollisten nestettä säästävien lisävaikutusten avulla.

III. ANDROMEDA-SHOCK-2-interventiostrategian perustelut. On olemassa neljä relevanttia toimenpidettä, jotka voivat lisätä A2-interventiostrategian tehokkuutta kuolleisuuden ja elinten toimintahäiriöiden vähentämiseksi mahdollisten nestettä säästävien vaikutusten vuoksi tai ainakin edistämällä järkevämpää septisen shokin elvytystoimintaa.

1. CRT:n käyttö kohteena ANDROMEDA-SHOCKin keskeinen näkökohta oli järkevämpi lähestymistapa nesteen elvyttämiseen, joka perustui sopivamman kohteen, kuten CRT:n, valintaan. Itse asiassa lähes 25 %:lla CRT-haaran potilaista oli normaali CRT lähtötilanteessa, joten he eivät saaneet enempää nesteen elvytyshoitoa. Tämä tosiasia on sinänsä nestettä säästävä. Lisäksi huomattava määrä potilaita korjasi CRT:n 2 tunnin kuluttua ensimmäisillä nesteboluksilla. Tämä CRT:n nopea reagointi virtausta lisääviin liikkeisiin tekee CRT:stä erityisen sopivan kohteena. Lisäksi äskettäinen kliinis-fysiologinen tutkimus ehdotti, että CRT:n normalisoituminen liittyi syvän kudosten hypoperfuusion paranemiseen hypoksian korvikkeiden ja alueellisten/sublinguaalisten mikroverenkierron muuttujien arvioituna. Näistä syistä ja muista muualla kuvatuista syistä johtuen CRT-kohdistettua elvytystoimintoa käytetään A2:n interventiohaarana.

2. Kliininen hemodynaaminen fenotyypitys Keskimääräisellä valtimopaineella (MAP) arvioitu hypotensio on sepsikseen liittyvän akuutin verenkiertohäiriön tunnusmerkki, ja koska hypotension kesto on yhteydessä sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, nykyiset ohjeet suosittelevat nesteitä ja vasopressoreita annosteltuna vaiheittain MAP-tasojen nostamiseksi. > 65 mmHg, jotta varmistetaan mahdollisimman pieni perfuusiopaine. Tämä "MAP-ohjattu strategia" on luultavasti johtanut ei-toivottuun sivuvaikutukseen, pelkistävään lähestymistapaan kliiniseen hemodynaamiseen seurantaan, jossa verenpainesignaalin tarjoamien lukuisten muuttujien joukossa vain MAP otetaan huomioon päätöksenteossa sängyn vieressä. Lisäksi tämä standardisoitu elvytysstrategia on kiistanalainen, koska septisen shokin potilaat ovat erittäin heterogeenisiä. Esimerkiksi äskettäin julkaistu raportti osoitti, että 30 % teho-osastolle otetuista septisen shokin potilaista ei jo reagoinut nesteeseen, ja toiset ovat ehdottaneet, että NE:n varhainen aloitus nesteiden sijaan voisi liittyä parempiin tuloksiin pääasiassa verisuonipotilailla.

   Pulssipaine (PP) iskutilavuuden korvikkeena. Normaaleissa olosuhteissa DAP määräytyy pääosin verisuonten sävyn mukaan ja se pysyy lähes vakiona nousevasta aortasta perifeerisiin verisuoniin. Näin ollen matalan DAP:n havaitsemisen perifeerisissä verisuonissa pitäisi heijastaa systeemistä vasodilataatiota niin kauan kuin aorttaläppä on pätevä. DAP:ta ei kuitenkaan oteta huomioon septisen shokin määritelmässä, ja muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta sen suhdetta kliinisiin tuloksiin ei ole kuvattu laajasti. Siitä huolimatta verisuonten sävyn menetyksen arvioinnilla diastolisen hypotension vakavuuden vuoksi voi olla syvällinen vaikutus terapeuttisiin päätöksiin, koska ei ole olemassa vankkoja vihjeitä, joiden avulla voitaisiin nopeasti ennustaa, milloin hypotensio korjataan kestävästi nestekuormituksen avulla. Siten nopea verisuonten laajenemisen vakavuuden arviointi voi vaikuttaa terapeuttisiin päätöksiin, kuten NE:n varhaiseen käyttöönottoon, mikä voi teoriassa välttää tarpeettoman nesteen antamisen ja palauttaa nopeasti kudosperfuusion. Matala DAP (<50 mmHg) voi heikentää sydänlihaksen vasemman kammion (LV) perfuusiota, erityisesti takykardiassa, jossa diastolinen aika on rajallinen.

3. Systemaattinen ja toistuva nesteresponsiivisuuden arviointi.

   Nesteen antaminen on ensisijainen hoito sepsiksen aiheuttaman kudosten hypoperfuusion kääntämiseksi. Tätä tarkoitusta varten nesteitä annetaan joko nestekuormituksena päivystysosastolla tai myöhemmin nestehaasteena edistyneen tehohoitopohjaisen elvytyshoidon aikana. Kuitenkin, kuten kaikilla muillakin lääkkeillä, nesteillä on kapea terapeuttinen indeksi. Riittämätön nesteen elvytys voi johtaa etenevään kudosten hypoperfuusioon ja elinten toimintahäiriöihin, kun taas ylimääräiset nesteet voivat aiheuttaa haitallista nesteen ylikuormitusta.

   Nesteherkkyys (FR) on fysiologinen kardiovaskulaarinen tila, jossa nesteboluksen aiheuttama esikuormituksen lisääntyminen johtaa sydämen minuuttitilavuuden (CO) lisääntymiseen yli 10-15 %. FR-potilailla, jotka eivät reagoi nesteeseen, nesteen antaminen ei lisää merkittävästi hiilidioksidia ja voi edistää ruuhkia ja nesteen ylikuormitusta. FR:n arvioinnin perusteena on sitten yrittää optimoida nesteen elvytys kriittisesti sairailla potilailla keskittämällä nestebolukset FR+ -hypoperfuusiopotilaille ja estämällä haitallisen nesteen antaminen FR-potilailla.

   Useita testejä on kuvattu FR:n arvioimiseksi sängyn vieressä. Niiden avulla voidaan määrittää potilaan sydämen sijainti sen systolisella toimintakäyrällä ja ne perustuvat sydämen minuuttitilavuuden tai aivohalvauksen tilavuuden muutoksiin, jotka johtuvat erilaisista esikuormitusolosuhteiden muutoksista, jotka johtuvat sydämen ja keuhkon välisistä vuorovaikutuksista, asentoliikkeestä tai pienten määrien infuusiosta. nesteistä. Sopivia testejä soveltamalla FR voidaan arvioida useissa erilaisissa kliinisissä ympäristöissä. Suhteellisesta yksinkertaisuudestaan, kustannusten puutteesta ja sivuvaikutuksista huolimatta FR-testien käyttö ei kuitenkaan ole täysin tunkeutunut rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön. Yksi vaikuttavista tekijöistä on, että jopa optimaalisissa käyttöolosuhteissa niiden herkkyys ja spesifisyys eivät ole täydellisiä, ja kaikilla on merkittäviä rajoituksia. Tämä voi liittyä testin epäluotettavuuteen, mutta myös sen vaikutusten arvioinnissa käytetyn mittausmenetelmän epätarkkuuteen.

   A2:ssa FR-arviointi suoritetaan systemaattisesti jokaiselle potilaalle, jolla on epänormaali CRT, joka satunnaistetaan interventiohaaraan ja joilla on alhainen PP. FR-arviointi toistetaan jokaisen nesteboluksen jälkeen (500 ml kristalloideja 30 minuutissa), jotta voidaan päättää nesteen lisäannostuksesta, jos CRT-tavoitetta ei saavuteta. FR-tila tai turvallisuusongelma voi ohjata siirtymään interventioalgoritmin muihin vaiheisiin.

4. Selektiivinen tehohoidon ehokardiografia

IV. Tavallinen hoitoryhmä Rekrytoitujen A2-keskusten historiallisen kuolleisuuden septiseen sokkiin pitäisi olla < 40 %. Kliininen henkilökunta hoitaa kontrolliryhmään (tavanomaiseen hoitoon) kuuluvia potilaita paikan päällä tavanomaisen käytännön mukaisesti, mukaan lukien päätökset hemodynaamisesta ja perfuusion seurannasta sekä kaikista hoidoista, mutta heidän tulee noudattaa Selviytyvä sepsis -kampanjan yleisiä suosituksia äärimmäisyyksien välttämiseksi. hoitokäytäntö.

Tutkimuksen koordinaattori tai monitorit keräävät kaikki tiedot, jotka koskevat invasiivisten seurantalaitteiden asettamista, suonensisäistä nesteelvytystä, vasoaktiivista tukea, mekaanista ventilaatiota ja muita tukihoitoja. Paikan päätutkijat eivät toimi tavallisen hoitoryhmän potilaiden vuodelääkärinä.fluid anto FR-potilaille.