敗血症誘発性低血圧を伴う肝硬変における体積蘇生法

目的:

1. [時間 入学時フレーム、6時間、24時間】
2. 7 日目と 28 日目の全死亡率の予測因子。 [時間枠 7 日目と 28 日目]

患者と方法 研究デザイン：前向き観察研究

ケースの定義:

肝硬変は、「慢性肝疾患 (CLD) と一致する臨床的特徴 (CLD の一貫した病歴および文書化された合併症 (すなわち、腹水、静脈瘤、肝性脳症) を含む) および/または肝硬変と一致する画像診断結果および/または肝硬変と一致する肝臓の組織学的所見」 ACLFは、臓器不全の文書化を伴うEASL基準に従って定義されます。

全身性炎症反応症候群 (SIRS) - 次の 4 つのうち 2 つ以上

1. 口腔温 >38.3oC または <36oC
2. 心拍数 > 90 拍/分
3. 呼吸数 >20 回/分または PaCO2 <32mmHg

4. 白血球数 >12000/cumm、<4000/cumm、または >10% の未熟なバンド 敗血症は、証明された、または疑われる微生物イベントに反応した SIRS である 「敗血症誘発性低血圧」は、平均動脈圧 < 65 mmHg または >40 mmHg の低下を意味する低血圧の他の原因がない場合のベースラインから 重度の敗血症 - 敗血症による組織の低灌流または臓器不全 (以下のいずれかが感染によるものと考えられる)

   • 敗血症による低血圧
   • 実験室での上限を超える乳酸
   • 適切な輸液蘇生法にもかかわらず、尿量が 2 時間以上にわたって 0.5 mL/kg/hr 未満
   • 感染源として肺炎がなく、PaO2/FIO2 < 250 の急性肺損傷
   • PaO2/FIO2 < 200 で、感染源として肺炎が存在する急性肺損傷
   • クレアチニン > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L)
   • ビリルビン > 2 mg/dL (34.2 μmol/L)
   • 血小板数 < 100,000 μL
   • 凝固障害 (国際正規化比 > 1.5) 敗血症性ショックは、「臓器機能不全または灌流異常を伴う適切な輸液蘇生にもかかわらず、敗血症によって引き起こされる低血圧」です。

急性腎障害（AKI）は、次のいずれかとして定義されます。

1. 48時間以内にSCrが0.3mg/dl以上（26.5μmol/l以上）増加する；また
2. SCr がベースラインの 1.5 倍以上に増加し、過去 7 日以内に発生したことがわかっているか、または推定されている;また
3. 尿量が6時間で0.5ml/kg/h未満

適切な血管内容積の定義 - IVC 直径 ≥ 18mm および IVCCI <40% 適切な輸液蘇生の定義 - 輸液ボーラスで MAP ≥ 65mmHg を達成

研究に適格なすべての患者は、上記の基準に従ってスクリーニングを受けます。 基準を満たす人は、研究への参加についてカウンセリングを受け、書面によるインフォームドコンセントは、患者/そうできない患者の法定後見人から取得されます。 患者情報シートにも署名し、研究作業が必要な理由と方法論について患者に説明します。

詳細な履歴と臨床検査はすべてのケースで行われ、すべての調査結果とともに調査結果が標準的なケース記録フォームに記録されます。 症状の発症と期間、病因と疾患の重症度、その他のベースラインの臨床的特徴、人口統計学的特徴、定期的な生化学的および血液学的調査に関する情報が収集されます。

• 登録後、定期的な調査のためにベースラインサンプルが採取され、敗血症の評価のためにサンプルが採取されます-血液培養、尿培養、液体培養、プロカルシトニンが採取されます。

• 患者は 5 つのパラメーターで評価され、輸液蘇生を開始してから 30 分後と 4 時間後に再評価されます。

  1. IVC の直径と崩壊性指数
  2. 血清乳酸値
  3. 静脈と動脈の pCO2 の差
  4. 担当医師の判断により中心線が挿入されたCVP
  5. 中心線が利用可能な ScVO2
• 自発呼吸患者で IVC 直径が 18mm 未満または IVCCI≧40% の敗血症性ショックの患者は、水分が枯渇した状態にあると見なされ、30 分以内に開始される 20% アルブミン 100 ml による積極的な輸液蘇生法が与えられます。肝硬変およびその他の体液のある患者の選択 - 通常の生理食塩水/バランスのとれた塩溶液 30ml/kg を 3 時間以上。

（上記の基準を満たさない患者は、水分が十分にある状態にあると想定され、標準的な投薬ガイドラインに従って強心薬のサポートとともに維持水分管理を開始します） 20 分ごとに最大 21.3 μg/分。 MAPがまだ65mmHg未満の場合、昇圧剤を0.01U/minから0.04U/minまで追加します。 アドレナリンは、4～24μg/分の用量で両方の昇圧剤に抵抗性のショックで追加されます。

• 輸液と強心薬のサポートに加えて、患者は必要に応じて、経験的な広域抗生物質、酸素サポート/人工呼吸器のサポートを含む標準的なケアも受けます。
• MAP は、輸液療法を開始してから 30 分後に再チェックされます。 IVC の直径と IVCCI も同時にチェックして、MAP の変化 (もしあれば) が IVC の状態に反映されているかどうかを確認します。 適切な輸液蘇生は、MAP ≥ 65mmHg を達成することによって定義されます。 MAP≧65mmHgを達成した患者では、輸液療法は継続されます。 ＭＡＰ＜６５ｍｍＨｇを依然として有する患者は、標準的なガイドラインに従って変力剤サポートを開始する。
• IVC、IVCCI、乳酸、静脈と動脈の pCO2 差、CVP および ScVO2 を 4 時間後に再測定します。
• 患者は、一連の検査、SOFA スコアの計算、CTP および MELD で追跡されます。
• プロカルシトニン、ガラクトマンナン、ベータ D グルカン、および高感度 CRP などの敗血症を検査するためのサンプルは、治療する臨床医によって決定されるように、48 ～ 72 時間ごとに行われます。
• 細菌性および真菌性敗血症の培養は、肝臓 ICU プロトコルに従って行われます。
• 早期に退院した場合、28 日間の死亡を目的として、患者の親族に電話で連絡することになります。
• 体液の総量、体液の種類、尿量、強心薬の用量と期間、RRT の開始、ICU/病院での合計日数、直接の死因 (死亡の場合) に関するデータが記録されます。