Reanimación con volumen en cirrosis con hipotensión inducida por sepsis

Objetivos:

1. Comparar la precisión de la presión venosa central y la evaluación dinámica de la vena cava inferior y el aclaramiento de lactato para estimar la idoneidad de la reanimación con líquidos en pacientes con cirrosis con hipotensión inducida por sepsis. [Tiempo] Cuadro de inscripción, 6 horas, 24 horas]
2. Predictores de mortalidad por todas las causas en el día 7 y el día 28. [Marco de tiempo Día 7 y Día 28]

PACIENTES Y MÉTODOS Diseño del estudio: estudio observacional prospectivo

Definición de caso:

La cirrosis se definirá por: "características clínicas consistentes con la enfermedad hepática crónica (CLD, por sus siglas en inglés) que incluyen un historial consistente, así como una complicación documentada de la CLD (es decir, ascitis, várices, encefalopatía hepática) y/o resultados de imágenes compatibles con cirrosis y/o hallazgos histológicos hepáticos consistentes con cirrosis" ACLF se definirá según los criterios de la EASL con documentación de fallas orgánicas.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) - 2 más de los siguientes 4

1. Temperatura bucal >38,3oC o <36oC
2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min
3. Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg

4. Recuento de leucocitos >12000/cumm, <4000/cumm o >10 % de formas de bandas inmaduras La sepsis es un SIRS en respuesta a un evento microbiano comprobado o sospechado La 'hipotensión inducida por sepsis' implica una presión arterial media < 65 mmHg o una reducción de >40 mmHg desde el inicio en ausencia de otras causas de hipotensión Sepsis grave: hipoperfusión tisular inducida por sepsis o disfunción orgánica (cualquiera de los siguientes se cree que se debe a la infección)

   • Hipotensión inducida por sepsis
   • Lactato por encima de los límites superiores normales de laboratorio
   • Producción de orina < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de la reposición adecuada de líquidos
   • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2 < 250 en ausencia de neumonía como fuente de infección
   • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2 < 200 en presencia de neumonía como fuente de infección
   • Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
   • Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Recuento de plaquetas < 100.000 μL
   • Coagulopatía (relación normalizada internacional > 1,5) El shock séptico es "hipotensión inducida por sepsis a pesar de la reanimación adecuada con líquidos junto con disfunción orgánica o anormalidad en la perfusión".

La lesión renal aguda (IRA) se define como cualquiera de los siguientes:

1. Aumento de la CrS en ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) en 48 horas; o
2. Aumento de la SCr a ≥1,5 veces el valor inicial, que se sabe o se supone que ocurrió en los 7 días anteriores; o
3. Volumen de orina <0,5 ml/kg/h durante 6 horas

Definición de volumen intravascular adecuado: diámetro de IVC ≥ 18 mm y IVCCI <40 % Definición de reanimación adecuada con líquidos: lograr PAM ≥ 65 mmHg con bolo de líquido

Todos los pacientes elegibles para el estudio se someterán a exámenes de detección según los criterios anteriores. Aquellos que cumplan con los criterios serán asesorados para participar en el estudio y se tomará el consentimiento informado por escrito del paciente/tutor legal en pacientes que no puedan hacerlo. También se firmarán hojas de información para el paciente, informando a los pacientes sobre por qué es necesario el trabajo de investigación y también sobre la metodología.

Se realizará un historial detallado y un examen clínico en todos los casos y los hallazgos junto con todos los resultados de la investigación se registrarán en un formulario estándar de registro de casos. Se recopilaría información sobre el inicio y la duración de los síntomas, la etiología y la gravedad de la enfermedad, otras características clínicas iniciales, características demográficas, investigaciones bioquímicas y hematológicas de rutina.

• Después de la inscripción, se tomarán muestras de referencia para investigaciones de rutina y muestras para evaluación de sepsis: se tomarán hemocultivos, urocultivos, cultivos de líquidos, procalcitonina.

• El paciente sería evaluado para 5 parámetros y será reevaluado 30 min y 4 horas después de comenzar la reanimación con líquidos.

  1. Índice de colapsabilidad y diámetro IVC
  2. Niveles de lactato sérico
  3. Diferencia de pCO2 venoso-arterial
  4. CVP donde se insertó la línea central según la decisión del médico tratante
  5. ScVO2 donde línea central disponible
• Los pacientes en shock séptico en los que el diámetro de la IVC <18 mm o IVCCI≥40 % en pacientes que respiran espontáneamente, se considerarán en un estado de depleción de líquidos y se les administrará una reanimación agresiva con líquidos con albúmina al 20 %, 100 ml iniciados dentro de los 30 minutos, que es un líquido estándar de elección en pacientes con cirrosis y otros fluidos - Solución salina normal/solución salina balanceada 30ml/kg durante 3hrs.

(Los pacientes que no cumplan con los criterios anteriores se asumirían en un estado repleto de líquidos y comenzarían con el manejo de líquidos de mantenimiento junto con soporte inotrópico según las pautas de dosificación estándar) La norepinefrina sería el vasopresor de primera elección: se iniciaría con una dosis de 4 μg/min y se titularía cada 20 min hasta un máximo de 21,3 μg/min. Si la MAP sigue siendo <65 mmHg, se agregaría vasopresor a partir de 0,01U/min a 0,04U/min. Se añadiría adrenalina en shock refractario a ambos vasopresores en dosis de 4-24μg/min.

• Junto con el soporte de fluidos e inotrópicos, el paciente también recibirá el estándar de atención que incluye antibióticos empíricos de amplio espectro, soporte de oxígeno/ventilador si es necesario.
• La PAM se volvería a controlar 30 min después de iniciar la fluidoterapia. El diámetro de IVC y IVCCI también se verificarán al mismo tiempo para ver si el cambio en MAP (si lo hay) se refleja en el estado de IVC. La reanimación adecuada con líquidos se definiría por lograr una PAM ≥ 65 mmHg. En pacientes que alcancen PAM≥65mmHg, se continuará con la fluidoterapia. Los pacientes que aún tengan PAM <65 mmHg comenzarán con soporte inotrópico de acuerdo con las pautas estándar.
• IVC, IVCCI, lactato, diferencia de pCO2 venoso-arterial, CVP y ScVO2 se volverían a medir a las 4 horas.
• El paciente sería seguido con exámenes seriados, cálculos de puntuación SOFA, CTP y MELD.
• Las muestras para detectar sepsis, como procalcitonina, galactomanano, beta D glucano y PCR de alta sensibilidad, se realizarán cada 48 a 72 horas, según lo determine el médico tratante.
• Se tomarán cultivos para sepsis bacteriana y fúngica según el protocolo de la UCI de hígado.
• Si se le da de alta antes, con el fin de determinar la mortalidad a los 28 días, se contactará telefónicamente a los familiares de los pacientes.
• Se anotarán datos sobre cantidad total de líquidos, tipo de líquidos, diuresis, dosis y duración de inotrópicos, inicio de TRS, total de días en UCI/Hospital, causa inmediata de muerte (En caso de mortalidad).