Volume elvytys kirroosissa sepsiksen aiheuttaman hypotension kanssa

Tavoitteet:

1. Vertaa keskuslaskimopaineen ja alemman onttolaskimon dynaamisen arvioinnin tarkkuutta ja laktaatin puhdistumaa nesteen elvytyshoidon riittävyyden arvioimiseksi potilailla, joilla on kirroosi ja sepsiksen aiheuttama hypotensio [Aika Kehys ilmoittautumisen yhteydessä, 6 tuntia, 24 tuntia]
2. Kaiken aiheuttaman kuolleisuuden ennustajat päivänä 7 ja päivänä 28. [Aikakehys päivä 7 ja päivä 28]

POTILAS JA MENETELMÄT Tutkimuksen suunnittelu: Prospektiivinen havainnointitutkimus

Tapauksen määritelmä:

Kirroosi määritellään seuraavasti: "Kliiniset piirteet, jotka vastaavat kroonista maksasairautta (CLD), mukaan lukien johdonmukainen historia sekä dokumentoitu CLD-komplikaatio (eli askites, suonikohjut, hepaattinen enkefalopatia) ja/tai kuvantamistulokset, jotka vastaavat kirroosia ja/tai maksan histologiset löydökset, jotka vastaavat kirroosia" ACLF määritellään EASL-kriteerien mukaisesti ja dokumentoidaan elinten vajaatoiminta.

Systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä (SIRS) – 2 muuta seuraavista 4

1. Suun lämpötila >38,3oC tai <36oC
2. Syke > 90 lyöntiä/min
3. Hengitystiheys >20 hengitystä/min tai PaCO2 <32mmHg

4. Valkosolujen määrä >12000/cumm, <4000/cumm tai >10 % epäkypsiä vyöhykkeitä Sepsis on SIRS vasteena todistettuun tai epäiltyyn mikrobitapahtumaan "Sepsiksen aiheuttama hypotensio" tarkoittaa keskimääräistä valtimopainetta < 65 mmHg tai laskua >40 mmHg lähtötasosta ilman muita hypotension syitä Vaikea sepsis - sepsiksen aiheuttama kudosten hypoperfuusio tai elinten toimintahäiriö (jonkin seuraavista arvellaan johtuvan infektiosta)

   • Sepsiksen aiheuttama hypotensio
   • Laktaatti ylittää laboratorionormaalin ylärajan
   • Virtsan eritys < 0,5 ml/kg/h yli 2 tunnin ajan riittävästä nesteen elvytyksestä huolimatta
   • Akuutti keuhkovaurio PaO2/FIO2 < 250 ilman keuhkokuumetta infektiolähteenä
   • Akuutti keuhkovaurio, jossa PaO2/FIO2 < 200 keuhkokuumeen ollessa infektiolähteenä
   • Kreatiniini > 2,0 mg/dl (176,8 μmol/l)
   • Bilirubiini > 2 mg/dl (34,2 μmol/l)
   • Verihiutalemäärä < 100 000 μl
   • Koagulopatia (kansainvälinen normalisoitu suhde > 1,5) Septinen sokki on "sepsiksen aiheuttama hypotensio huolimatta riittävästä nesteen elvytyksestä sekä elinten toimintahäiriöstä tai perfuusiohäiriöstä".

Akuutti munuaisvaurio (AKI) määritellään joksikin seuraavista:

1. SCr:n nousu ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) 48 tunnin sisällä; tai
2. SCr:n nousu ≥1,5-kertaiseksi lähtötasoon verrattuna, jonka tiedetään tai oletetaan tapahtuneen edellisten 7 päivän aikana; tai
3. Virtsan tilavuus <0,5 ml/kg/h 6 tunnin ajan

Riittävän suonensisäisen tilavuuden määritelmä - IVC:n halkaisija ≥ 18 mm ja IVCCI < 40 % Riittävän nesteelvytyksen määritelmä - MAP:n saavuttaminen ≥ 65 mmHg nesteboluksella

Kaikille tutkimukseen kelvollisille potilaille tehdään seulonta yllä olevien kriteerien mukaisesti. Kriteerit täyttäviä neuvotaan osallistumaan tutkimukseen ja kirjallinen tietoinen suostumus otetaan potilaalta / lailliselta huoltajalta potilailta, jotka eivät pysty siihen. Allekirjoitetaan myös potilastietolomakkeet, joissa potilaille kerrotaan, miksi tutkimustyö on tarpeen ja myös metodologiasta.

Yksityiskohtainen historia ja kliininen tutkimus tehdään kaikissa tapauksissa ja löydökset sekä kaikki tutkimustulokset kirjataan vakiomuotoiseen tapausrekisterilomakkeeseen. Tietoja kerättäisiin oireiden alkamisesta ja kestosta, etiologiasta ja taudin vakavuudesta, muista kliinisistä lähtötilanteista, demografisista ominaisuuksista sekä rutiininomaisista biokemiallisista ja hematologisista tutkimuksista.

• Ilmoittautumisen jälkeen otetaan perusnäytteet rutiinitutkimuksia varten ja näytteet sepsiksen arvioimiseksi - otetaan veriviljely, virtsaviljely, nesteviljelmät, prokalsitoniini.

• Potilaalta arvioitaisiin 5 parametria ja se arvioidaan uudelleen 30 minuuttia ja 4 tuntia nesteelvytyksen aloittamisen jälkeen.

  1. IVC:n halkaisija ja kokoontaittuvuusindeksi
  2. Seerumin laktaattitasot
  3. Laskimo-valtimon pCO2-ero
  4. CVP, johon keskiviiva on lisätty hoitavan lääkärin päätöksen mukaisesti
  5. ScVO2, jossa keskuslinja käytettävissä
• Potilaat, joilla on septinen shokki, jossa IVC:n halkaisija <18 mm tai IVCCI ≥40 % spontaanisti hengittävillä potilailla, katsotaan nestevajautuneiksi ja heille annetaan aggressiivinen nesteelvytys 20 % albumiinilla 100 ml, joka aloitetaan 30 minuutin sisällä, mikä on normaali neste valinta potilaille, joilla on kirroosi ja muut nesteet - Normaali suolaliuos/tasapainotettu suolaliuos 30 ml/kg 3 tunnin aikana.

(Potilaiden, jotka eivät täytä yllä olevia kriteerejä, oletetaan olevan nesteyllä, ja heille aloitetaan nesteen ylläpitohoito ja inotrooppinen tuki vakioannostusohjeiden mukaisesti) Norepinefriini olisi ykkösvalinta vasopressori – aloitetaan annoksella 4 μg/min ja titrataan. 20 minuutin välein enintään 21,3 μg/min. Jos MAP edelleen <65 mmHg, Vasopressor lisätään alkaen 0,01 U/min - 0,04 U/min. Adrenaliinia lisättäisiin shokkiresistentissä molemmissa vasopressoreissa annoksella 4-24 μg/min.

• Neste- ja inotrooppisen tuen lisäksi potilas saa myös tavanomaista hoitoa, mukaan lukien empiiriset laajakirjoiset antibiootit, happituki/hengitystuki tarvittaessa.
• MAP tarkistetaan uudelleen 30 minuuttia nestehoidon aloittamisen jälkeen. IVC-halkaisija ja IVCCI tarkistetaan myös samanaikaisesti, jotta nähdään, näkyykö MAP-muutos (jos sellainen on) IVC-tilassa. Riittävä nesteen elvytys määritellään saavuttamalla MAP ≥ 65 mmHg. Nestehoitoa jatketaan potilailla, joiden MAP-arvo on ≥65 mmHg. Potilaille, joiden MAP on edelleen <65 mmHg, aloitetaan inotrooppinen tuki standardiohjeiden mukaisesti.
• IVC, IVCCI, laktaatti, laskimo-valtimo-pCO2-ero, CVP ja ScVO2 mitataan uudelleen 4 tunnin kohdalla.
• Potilasta seurattaisiin sarjatutkimuksilla, SOFA-pisteiden, CTP:n ja MELD:n laskelmilla.
• Näytteitä sepsiksen testaamiseksi, kuten prokalsitoniini, galaktomannaani, beeta-D-glukaani ja erittäin herkkä CRP, otetaan 48–72 tunnin välein hoitavan lääkärin määrittämänä.
• Bakteeri- ja sieni-sepsiksen viljelmät otetaan maksan teho-osaston protokollan mukaisesti.
• Jos kotiutetaan aikaisemmin, 28 päivän kuolleisuutta varten otettaisiin potilaan omaisiin yhteyttä puhelimitse.
• Tiedot nesteiden kokonaismäärästä, nesteiden tyypistä, virtsan erittymisestä, inotrooppisten annoksesta ja kestosta, aktiivihoidon aloittamisesta, teho-osastolla/sairaalassa viettäneiden päivien kokonaismäärästä, välittömästä kuolinsyystä (kuolleisuuden tapauksessa) kirjataan.