Réanimation volémique dans la cirrhose avec hypotension induite par le sepsis

Objectifs:

1. Comparer la précision de la pression veineuse centrale et de l'évaluation dynamique de la veine cave inférieure et de la clairance du lactate pour estimer l'adéquation de la réanimation liquidienne chez les patients atteints de cirrhose avec hypotension induite par la septicémie. [Time Cadre à l'inscription, 6 heures, 24 heures]
2. Prédicteurs de la mortalité toutes causes confondues au jour 7 et au jour 28. [Délai Jour 7 et Jour 28]

PATIENTS ET MÉTHODES Conception de l'étude : une étude observationnelle prospective

Définition de cas :

La cirrhose sera définie par - "des caractéristiques cliniques compatibles avec une maladie hépatique chronique (MPC), y compris des antécédents cohérents ainsi qu'une complication documentée de la MPC (c'est-à-dire ascite, varices, encéphalopathie hépatique) et/ou des résultats d'imagerie compatibles avec une cirrhose et/ou les résultats histologiques hépatiques compatibles avec la cirrhose "L'ACLF sera défini selon les critères de l'EASL avec documentation des défaillances d'organes.

Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) - 2 de plus sur 4

1. Température buccale > 38,3 oC ou < 36 oC
2. Fréquence cardiaque > 90 battements/min
3. Fréquence respiratoire > 20 respirations/min ou PaCO2 < 32 mmHg

4. Numération leucocytaire > 12 000/cumm, < 4 000/cumm ou > 10 % formes de bandes immatures La septicémie est un SIRS en réponse à un événement microbien avéré ou suspecté « Hypotension induite par la septicémie » implique une pression artérielle moyenne < 65 mmHg ou une réduction de > 40 mm Hg par rapport au départ en l'absence d'autres causes d'hypotension Septicémie sévère - hypoperfusion tissulaire induite par la septicémie ou dysfonctionnement des organes (l'un des éléments suivants pouvant être dû à l'infection)

   • Hypotension induite par le sepsis
   • Lactate au-dessus des limites supérieures normales de laboratoire
   • Débit urinaire < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 h malgré une réanimation liquidienne adéquate
   • Atteinte pulmonaire aiguë avec PaO2/FIO2 < 250 en l'absence de pneumonie comme source d'infection
   • Lésion pulmonaire aiguë avec PaO2/FIO2 < 200 en présence d'une pneumonie comme source d'infection
   • Créatinine > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
   • Bilirubine > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Numération plaquettaire < 100 000 μL
   • Coagulopathie (rapport international normalisé > 1,5) Le choc septique est « une hypotension induite par une septicémie malgré une réanimation liquidienne adéquate accompagnée d'un dysfonctionnement d'organe ou d'une anomalie de la perfusion ».

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie comme l'un des éléments suivants :

1. Augmentation du SCr de ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 μmol/l) en 48 heures ; ou
2. Augmentation du SCr à ≥ 1,5 fois la ligne de base, qui est connue ou présumée s'être produite au cours des 7 jours précédents ; ou
3. Volume d'urine <0,5 ml/kg/h pendant 6 heures

Définition d'un volume intravasculaire adéquat - Diamètre IVC ≥ 18 mm et IVCCI < 40 % Définition d'une réanimation liquidienne adéquate - Atteindre une PAM ≥ 65 mmHg avec un bolus liquidien

Tous les patients éligibles pour l'étude seront soumis à un dépistage selon les critères ci-dessus. Ceux qui satisfont aux critères seront conseillés pour participer à l'étude et un consentement éclairé écrit sera recueilli auprès du patient / du tuteur légal chez les patients qui ne sont pas en mesure de le faire. Des fiches d'information pour les patients seront également signées, informant les patients sur la nécessité du travail de recherche et également sur la méthodologie.

L'historique détaillé et l'examen clinique seront effectués dans tous les cas et les conclusions ainsi que tous les résultats de l'enquête seront enregistrés dans un formulaire d'enregistrement de cas standard. Des informations seraient recueillies concernant l'apparition et la durée des symptômes, l'étiologie et la gravité de la maladie, d'autres caractéristiques cliniques de base, les caractéristiques démographiques, les examens biochimiques et hématologiques de routine.

• Après l'inscription, des échantillons de référence seront prélevés pour des investigations de routine et des échantillons pour l'évaluation de la septicémie - hémoculture, culture d'urine, cultures de fluides, procalcitonine seront prélevés.

• Le patient sera évalué pour 5 paramètres et sera réévalué 30 min et 4 heures après le début de la réanimation liquidienne.

  1. Diamètre IVC et indice de collapsibilité
  2. Taux de lactate sérique
  3. Différence pCO2 veineuse-artérielle
  4. CVP où un cathéter central a été inséré selon la décision du médecin traitant
  5. ScVO2 si cathéter central disponible
• Les patients en état de choc septique où le diamètre de la VCI < 18 mm ou l'IVCCI≥ 40 % chez les patients respirant spontanément seront considérés comme étant en état d'épuisement liquidien et recevront une réanimation liquidienne agressive avec 20 % d'albumine 100 ml démarrée dans les 30 minutes, qui est un liquide standard de choix chez les patients atteints de cirrhose et d'autres fluides - solution saline normale/salée équilibrée 30 ml/kg pendant 3 heures.

(Les patients qui ne remplissent pas les critères ci-dessus seraient supposés dans un état de réplétion hydrique et commenceraient la gestion des fluides d'entretien avec un soutien inotrope conformément aux directives de dosage standard) La noradrénaline serait le vasopresseur de 1er choix - commencé à une dose de 4 μg/min et titré toutes les 20 min jusqu'à un maximum de 21,3 μg/min. Si la PAM est toujours <65 mmHg, un vasopresseur sera ajouté à partir de 0,01 U/min à 0,04 U/min. L'adrénaline serait ajoutée en cas de choc réfractaire aux deux vasopresseurs à la dose de 4-24μg/min.

• En plus de l'assistance liquidienne et inotrope, le patient recevra également des soins standard, notamment des antibiotiques empiriques à large spectre, une assistance en oxygène/assistance respiratoire si nécessaire.
• MAP serait revérifié 30 min après le début de la thérapie liquidienne. Le diamètre de l'IVC et l'IVCCI seraient également vérifiés en même temps pour voir si le changement de MAP (le cas échéant) est reflété dans l'état de l'IVC. Une réanimation liquidienne adéquate serait définie par l'obtention d'une PAM ≥ 65 mmHg. Chez les patients atteignant une MAP≥65 mmHg, la thérapie liquidienne sera poursuivie. Les patients ayant toujours une MAP < 65 mmHg seront mis sous traitement inotrope conformément aux directives standard.
• IVC, IVCCI, Lactate, différence de pCO2 veineuse-artérielle, CVP et ScVO2 seraient remesurés à 4 heures.
• Le patient serait ensuite suivi d'examens en série, calculs du score SOFA, CTP et MELD.
• Des échantillons pour tester la septicémie tels que la procalcitonine, le galactomannane, le bêta D glucane et la CRP à haute sensibilité seront effectués toutes les 48 à 72 heures, comme déterminé par le clinicien traitant.
• Les cultures pour la septicémie bactérienne et fongique seront prélevées conformément au protocole Liver ICU.
• En cas de congé plus tôt, aux fins de la mortalité à 28 jours, les proches des patients seraient contactés par téléphone.
• Les données concernant la quantité totale de liquides, le type de liquides, le débit urinaire, la dose et la durée des inotropes, le début de la RRT, le nombre total de jours en USI/hôpital, la cause immédiate du décès (en cas de mortalité) seraient notées.