Volumen genoplivning i skrumpelever med sepsis-induceret hypotension

Mål:

1. At sammenligne nøjagtigheden af ​​centralt venetryk og inferior vena cava dynamisk vurdering og laktatclearance for at estimere tilstrækkeligheden af ​​væskegenoplivning hos patienter med cirrhose med sepsis-induceret hypotension.[Tid. Ramme ved tilmelding, 6 timer, 24 timer]
2. Prædiktorer for dødelighed af alle årsager på dag 7 og dag 28. [Tidsramme dag 7 og dag 28]

PATIENTER OG METODER Studiedesign: Et prospektivt observationsstudie

Sagsdefinition:

Cirrhose vil blive defineret ved - "kliniske træk, der stemmer overens med kronisk leversygdom (CLD), herunder en konsekvent historie samt en dokumenteret komplikation af CLD (dvs. ascites, varicer, hepatisk encefalopati) og/eller billeddiagnostiske resultater, der stemmer overens med skrumpelever og/eller leverhistologiske fund i overensstemmelse med cirrhosis" ACLF vil blive defineret i henhold til EASL-kriterier med dokumentation for organsvigt.

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) - 2 mere af følgende 4

1. Oral temperatur >38,3oC eller <36oC
2. Puls > 90 slag/min
3. Respirationsfrekvens >20 vejrtrækninger/min eller PaCO2 <32 mmHg

4. WBC-antal >12000/cumm, <4000/cumm eller >10% umodne båndformer Sepsis er en SIRS som reaktion på påvist eller formodet mikrobiel hændelse 'Sepsis-induceret hypotension' indebærer gennemsnitligt arterielt tryk < 65 mmHg eller en reduktion på >40 mm Hg fra baseline i fravær af andre årsager til hypotension Svær sepsis - sepsis-induceret vævshyperfusion eller organdysfunktion (enhver af følgende antages at skyldes infektionen)

   • Sepsis-induceret hypotension
   • Laktat over øvre grænser laboratorienormal
   • Urinproduktion < 0,5 ml/kg/time i mere end 2 timer trods tilstrækkelig væskegenoplivning
   • Akut lungeskade med PaO2/FIO2 < 250 i fravær af lungebetændelse som infektionskilde
   • Akut lungeskade med PaO2/FIO2 < 200 ved tilstedeværelse af lungebetændelse som infektionskilde
   • Kreatinin > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
   • Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Blodpladeantal < 100.000 μL
   • Koagulopati (international normaliseret ratio > 1,5) Septisk shock er "sepsis-induceret hypotension trods tilstrækkelig væskegenoplivning sammen med organdysfunktion eller perfusionsabnormitet".

Akut nyreskade (AKI) er defineret som en af ​​følgende:

1. Forøgelse af SCr med ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) inden for 48 timer; eller
2. Forøgelse i SCr til ≥1,5 gange baseline, hvilket er kendt eller formodet at være sket inden for de foregående 7 dage; eller
3. Urinvolumen <0,5 ml/kg/time i 6 timer

Definition af tilstrækkeligt intravaskulært volumen - IVC-diameter ≥ 18 mm og IVCCI <40 % Definition af tilstrækkelig væskegenoplivning - Opnåelse af MAP ≥ 65 mmHg med væskebolus

Alle patienter, der er kvalificerede til undersøgelsen, vil gennemgå screening i henhold til ovenstående kriterier. De, der opfylder kriterierne, vil blive vejledt til deltagelse i undersøgelsen, og skriftligt informeret samtykke vil blive taget fra patienten / værgen hos patienter, der ikke er i stand til at gøre det. Patientinformationsblade vil også blive underskrevet, som informerer patienterne om, hvorfor forskningsarbejdet er nødvendigt, og også om metoden.

Detaljeret anamnese og klinisk undersøgelse vil blive udført i alle tilfælde, og resultaterne sammen med alle undersøgelsesresultater vil blive registreret i en standard case record-formular. Der vil blive indsamlet oplysninger om symptomernes begyndelse og varighed, ætiologi og sygdommens sværhedsgrad, andre kliniske grundtræk, demografiske karakteristika, rutinemæssige biokemiske og hæmatologiske undersøgelser.

• Efter tilmelding vil der blive taget baselineprøver til rutineundersøgelser og prøver til evaluering af sepsis - blodkultur, urinkultur, væskekulturer, procalcitonin vil blive taget.

• Patienten vil blive vurderet for 5 parametre og vil blive revurderet 30 minutter og 4 timer efter påbegyndt væskegenoplivning.

  1. IVC-diameter og sammenklappelighedsindeks
  2. Serum laktat niveauer
  3. Venøs-arteriel pCO2 forskel
  4. CVP hvor central linje indsat i henhold til behandlende læges beslutning
  5. ScVO2 hvor central linje er tilgængelig
• Patienterne i septisk shock, hvor IVC-diameter <18mm eller IVCCI≥40% hos spontant vejrtrækningspatienter, vil blive anset for at være i væskedepleteret tilstand og vil blive givet aggressiv væskegenoplivning med 20% albumin 100 ml startet inden for 30 minutter, hvilket er en standardvæske på valg til patienter med cirrose og andre væsker - Normal saltvand/balanceret saltopløsning 30ml/kg over 3 timer.

(De patienter, som ikke opfylder ovenstående kriterier, antages at være i væskefyldt tilstand og startes med vedligeholdelsesvæskebehandling sammen med inotrop støtte i henhold til standard doseringsretningslinjer) Noradrenalin vil være 1. valg vasopressor - startes med en dosis på 4μg/min og titreres hvert 20. min. til et maksimum på 21,3 μg/min. Hvis MAP stadig <65 mmHg, vil Vasopressor blive tilføjet fra 0,01 U/min til 0,04 U/min. Adrenalin ville blive tilsat i shock refraktær til begge vasopressorer i en dosis på 4-24μg/min.

• Sammen med væske- og inotropstøtte vil patienten også modtage standardbehandling, herunder empirisk bredspektret antibiotika, iltstøtte/ventilatorstøtte, hvis det er nødvendigt.
• MAP ville blive kontrolleret igen 30 minutter efter start af væskebehandling. IVC-diameter og IVCCI vil også blive kontrolleret på samme tid for at se, om ændring i MAP (hvis nogen) afspejles i IVC-status. Tilstrækkelig væskegenoplivning ville blive defineret ved at opnå en MAP ≥ 65 mmHg. Hos patienter, der opnår MAP≥65 mmHg, vil væskebehandlingen blive fortsat. De patienter, der stadig har MAP <65 mmHg, vil blive startet på inotrop støtte i henhold til standard retningslinjer.
• IVC, IVCCI, Lactat, venøs-arteriel pCO2-forskel, CVP og ScVO2 vil blive genmålt efter 4 timer.
• Patienten ville blive fulgt med serielle undersøgelser, beregninger af SOFA-score, CTP og MELD.
• Prøver til at teste for sepsis såsom procalcitonin, galactomannan, beta D-glucan og højsensitiv CRP vil blive udført hver 48.-72. time som bestemt af den behandlende kliniker.
• Kulturer for bakteriel og svampe-sepsis vil blive taget i henhold til lever ICU-protokollen.
• Ved tidligere udskrivelse vil patientens pårørende blive kontaktet telefonisk med henblik på 28 dages mortalitet.
• Data vedrørende total væskemængde, væsketype, urinproduktion, dosis og varighed af inotroper, påbegyndelse af RRT, antal dage på intensivafdeling/hospital, øjeblikkelig dødsårsag (i tilfælde af dødelighed) vil blive noteret.