Volumenreanimation bei Zirrhose mit Sepsis-induzierter Hypotonie

Ziele:

1. Vergleich der Genauigkeit des zentralen Venendrucks und der dynamischen Bewertung der unteren Hohlvene und der Laktat-Clearance zur Einschätzung der Angemessenheit der Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit Zirrhose und Sepsis-induzierter Hypotonie. [Zeit Frame bei Einschreibung, 6 Stunden, 24 Stunden]
2. Prädiktoren der Gesamtmortalität an Tag 7 und Tag 28. [Zeitrahmen Tag 7 und Tag 28]

PATIENTEN UND METHODEN Studiendesign: Eine prospektive Beobachtungsstudie

Falldefinition:

Zirrhose wird definiert durch „klinische Merkmale, die mit einer chronischen Lebererkrankung (CLD) übereinstimmen, einschließlich einer konsistenten Anamnese sowie einer dokumentierten Komplikation der CLD (d. h. Aszites, Varizen, hepatische Enzephalopathie) und/oder Bildgebungsergebnisse, die mit einer Zirrhose übereinstimmen und/oder leberhistologische Befunde im Sinne einer Zirrhose" ACLF wird nach EASL-Kriterien mit Dokumentation von Organversagen definiert.

Systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) - 2 weitere der folgenden 4

1. Orale Temperatur >38,3 °C oder <36 °C
2. Herzfrequenz > 90 Schläge/Min
3. Atemfrequenz > 20 Atemzüge/min oder PaCO2 < 32 mmHg

4. Leukozytenzahl >12000/cumm, <4000/cumm oder >10 % unreife Bandenformen Sepsis ist eine SIRS als Reaktion auf ein nachgewiesenes oder vermutetes mikrobielles Ereignis „Sepsis-induzierte Hypotonie“ impliziert einen mittleren arteriellen Druck < 65 mmHg oder eine Reduktion von >40 mmHg vom Ausgangswert, wenn keine anderen Ursachen für Hypotonie vorliegen Schwere Sepsis – sepsisinduzierte Gewebehypoperfusion oder Organdysfunktion (eine der folgenden Ursachen wird auf die Infektion zurückgeführt)

   • Sepsis-induzierte Hypotonie
   • Laktat über den oberen Grenzwerten des Labornormals
   • Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für mehr als 2 Stunden trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr
   • Akute Lungenschädigung mit PaO2/FIO2 < 250 ohne Lungenentzündung als Infektionsquelle
   • Akute Lungenschädigung mit PaO2/FIO2 < 200 bei Vorliegen einer Lungenentzündung als Infektionsquelle
   • Kreatinin > 2,0 mg/dl (176,8 μmol/l)
   • Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Thrombozytenzahl < 100.000 μl
   • Koagulopathie (international normalized ratio > 1,5) Septischer Schock ist „sepsisinduzierte Hypotonie trotz angemessener Flüssigkeitszufuhr zusammen mit Organdysfunktion oder Durchblutungsstörung“.

Akute Nierenschädigung (AKI) ist wie folgt definiert:

1. Anstieg des SCr um ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) innerhalb von 48 Stunden; oder
2. Anstieg des SCr auf das ≥1,5-fache des Ausgangswerts, der bekanntermaßen oder vermutlich innerhalb der letzten 7 Tage aufgetreten ist; oder
3. Urinvolumen <0,5 ml/kg/h für 6 Stunden

Definition eines angemessenen intravaskulären Volumens – IVC-Durchmesser ≥ 18 mm und IVCCI < 40 % Definition einer angemessenen Flüssigkeitsreanimation – Erreichen eines MAP ≥ 65 mmHg mit Flüssigkeitsbolus

Alle für die Studie in Frage kommenden Patienten werden gemäß den oben genannten Kriterien einem Screening unterzogen. Diejenigen, die die Kriterien erfüllen, werden zur Teilnahme an der Studie beraten, und bei Patienten, die dazu nicht in der Lage sind, wird eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten / des Erziehungsberechtigten eingeholt. Es werden auch Patienteninformationsblätter unterzeichnet, die die Patienten darüber informieren, warum die Forschungsarbeit notwendig ist, und auch über die Methodik.

Eine detaillierte Anamnese und klinische Untersuchung werden in allen Fällen durchgeführt und die Befunde zusammen mit allen Untersuchungsergebnissen werden in einem Standard-Fallaufzeichnungsformular aufgezeichnet. Es würden Informationen über den Beginn und die Dauer der Symptome, die Ätiologie und Schwere der Erkrankung, andere grundlegende klinische Merkmale, demografische Merkmale, routinemäßige biochemische und hämatologische Untersuchungen gesammelt.

• Nach der Einschreibung werden Grundlinienproben für Routineuntersuchungen und Proben zur Beurteilung der Sepsis entnommen - Blutkultur, Urinkultur, Flüssigkeitskulturen, Procalcitonin werden entnommen.

• Der Patient würde auf 5 Parameter untersucht und 30 Minuten und 4 Stunden nach Beginn der Flüssigkeitswiederbelebung erneut untersucht.

  1. IVC-Durchmesser und Kollabierbarkeitsindex
  2. Serumlaktatspiegel
  3. Venös-arterielle pCO2-Differenz
  4. ZVD, wo die zentrale Linie gemäß der Entscheidung des behandelnden Arztes eingeführt wurde
  5. ScVO2, sofern Zentralleitung verfügbar
• Die Patienten im septischen Schock mit einem IVC-Durchmesser < 18 mm oder IVCCI ≥ 40 % bei spontan atmenden Patienten würden als flüssigkeitsarm angesehen und erhalten eine aggressive Flüssigkeitswiederbelebung mit 20 % Albumin 100 ml, die innerhalb von 30 Minuten begonnen wird, was eine Standardflüssigkeit von ist Wahl bei Patienten mit Zirrhose und anderen Flüssigkeiten - Normale Kochsalzlösung/ausgewogene Kochsalzlösung 30 ml/kg über 3 Stunden.

(Bei den Patienten, die die oben genannten Kriterien nicht erfüllen, wird angenommen, dass sie sich in einem Zustand mit ausreichend Flüssigkeit befinden, und es wird mit einer Erhaltungsflüssigkeitsbehandlung zusammen mit einer inotropen Unterstützung gemäß den Standarddosierungsrichtlinien begonnen.) Norepinephrin wäre ein Vasopressor der ersten Wahl – beginnend mit einer Dosis von 4 μg / min und titriert alle 20 min bis maximal 21,3 μg/min. Wenn der MAP immer noch <65 mmHg ist, würde Vasopressor beginnend mit 0,01 U/min bis 0,04 U/min hinzugefügt werden. Adrenalin würde schockresistent zu beiden Vasopressoren in einer Dosis von 4–24 μg/min hinzugefügt werden.

• Neben Flüssigkeits- und Inotropieunterstützung erhält der Patient auch eine Standardbehandlung, einschließlich empirischer Breitbandantibiotika, Sauerstoffunterstützung/Beatmungsunterstützung, falls erforderlich.
• MAP würde 30 Minuten nach Beginn der Flüssigkeitstherapie erneut überprüft werden. IVC-Durchmesser und IVCCI würden auch gleichzeitig überprüft werden, um zu sehen, ob sich eine Änderung des MAP (falls vorhanden) im IVC-Status widerspiegelt. Eine angemessene Flüssigkeitsreanimation würde durch das Erreichen eines MAP ≥ 65 mmHg definiert. Bei Patienten, die einen MAP ≥ 65 mmHg erreichen, wird die Flüssigkeitstherapie fortgesetzt. Die Patienten, die immer noch einen MAP < 65 mmHg haben, werden gemäß den Standardrichtlinien mit einer inotropen Unterstützung begonnen.
• IVC, IVCCI, Laktat, venös-arterielle pCO2-Differenz, CVP und ScVO2 würden nach 4 Stunden erneut gemessen.
• Der Patient würde mit Serienuntersuchungen, Berechnungen des SOFA-Scores, CTP und MELD verfolgt.
• Proben zum Testen auf Sepsis wie Procalcitonin, Galactomannan, Beta-D-Glucan und hochempfindliches CRP werden alle 48 bis 72 Stunden entnommen, wie vom behandelnden Arzt festgelegt.
• Kulturen für Bakterien- und Pilzsepsis werden gemäß dem Liver ICU-Protokoll entnommen.
• Bei früherer Entlassung würden die Angehörigen der Patienten zwecks 28-Tage-Mortalität telefonisch kontaktiert.
• Daten zur Gesamtmenge an Flüssigkeiten, Art der Flüssigkeiten, Urinausscheidung, Dosis und Dauer der Inotropika, Beginn der RRT, Gesamtzahl der Tage auf der Intensivstation/im Krankenhaus, unmittelbare Todesursache (im Todesfall) würden notiert.