Объемная реанимация при циррозе печени с сепсис-индуцированной гипотензией

Цели:

1. Сравнить точность оценки динамики центрального венозного давления и нижней полой вены, а также клиренса лактата для оценки адекватности инфузионной терапии у пациентов с циррозом печени с сепсис-индуцированной гипотензией. [Время] Кадр при зачислении, 6 часов, 24 часа]
2. Предикторы смертности от всех причин на 7-й и 28-й день. [Временные рамки День 7 и День 28]

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Дизайн исследования: проспективное обсервационное исследование.

Определение случая:

Цирроз будет определяться: «клиническими признаками, соответствующими хроническому заболеванию печени (ХЗП), включая соответствующий анамнез, а также документально подтвержденным осложнением ХЗП (например, асцит, варикоз, печеночная энцефалопатия) и/или результатами визуализации, соответствующими циррозу и/или гистологические данные печени, согласующиеся с циррозом», ACLF будет определяться в соответствии с критериями EASL с документированием органной недостаточности.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) - еще 2 из следующих 4

1. Оральная температура >38,3°C или <36°C
2. Частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту
3. Частота дыхания >20 вдохов/мин или PaCO2 <32 мм рт.ст.

4. Число лейкоцитов >12000/мкл, <4000/мкл или >10% незрелых полосатых форм Сепсис является SIRS в ответ на подтвержденное или предполагаемое микробное событие. «Сепсис-индуцированная гипотензия» подразумевает среднее артериальное давление <65 мм рт.ст. или снижение >40 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем при отсутствии других причин гипотензии Тяжелый сепсис – сепсис-индуцированная гипоперфузия тканей или органная дисфункция (любое из следующего, как предполагается, связано с инфекцией)

   • Сепсис-индуцированная гипотензия
   • Лактат выше верхней границы лабораторной нормы
   • Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение более 2 часов, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
   • Острое повреждение легких с PaO2/FIO2 < 250 при отсутствии пневмонии как источника инфекции
   • Острое повреждение легких с PaO2/FIO2 < 200 на фоне пневмонии как источника инфекции
   • Креатинин > 2,0 мг/дл (176,8 мкмоль/л)
   • Билирубин > 2 мг/дл (34,2 мкмоль/л)
   • Количество тромбоцитов < 100 000 мкл
   • Коагулопатия (международное нормализованное отношение > 1,5) Септический шок представляет собой «гипотензию, вызванную сепсисом, несмотря на адекватную инфузионную терапию, наряду с органной дисфункцией или нарушением перфузии».

Острое повреждение почек (ОПП) определяется как любое из следующего:

1. Увеличение SCr на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или
2. Увеличение SCr в ≥1,5 раза от исходного уровня, которое известно или предположительно имело место в течение предшествующих 7 дней; или
3. Объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов

Определение адекватного внутрисосудистого объема — диаметр НПВ ≥ 18 мм и НПВКН <40% Определение адекватной инфузионной терапии — достижение среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст. при болюсе жидкости

Все пациенты, имеющие право на участие в исследовании, будут проходить скрининг в соответствии с вышеуказанными критериями. Те, кто удовлетворяет критериям, будут проконсультированы по поводу участия в исследовании, а письменное информированное согласие будет получено от пациента / законного опекуна у пациентов, которые не могут этого сделать. Также будут подписаны информационные листы для пациентов, информирующие пациентов о том, почему исследовательская работа необходима, а также о методологии.

Подробный анамнез и клиническое обследование будут проводиться во всех случаях, а выводы вместе со всеми результатами исследования будут регистрироваться в стандартной форме истории болезни. Будет собираться информация о появлении и продолжительности симптомов, этиологии и тяжести заболевания, других исходных клинических признаках, демографических характеристиках, рутинных биохимических и гематологических исследованиях.

• После регистрации будут взяты исходные образцы для плановых исследований и образцы для оценки сепсиса - посев крови, посев мочи, посев жидкости, прокальцитонин.

• Пациент будет оценен по 5 параметрам и будет повторно оценен через 30 минут и 4 часа после начала инфузионной терапии.

  1. Диаметр НПВ и показатель складчатости
  2. Уровень лактата в сыворотке
  3. Венозно-артериальная разница pCO2
  4. ЦВД, где центральная катетеризация введена по решению лечащего врача
  5. ScVO2, где доступна центральная линия
• Пациенты с септическим шоком, у которых диаметр НПВ <18 мм или НПВК ≥40% у пациентов со спонтанным дыханием, будут считаться в состоянии истощения жидкости и будут получать агрессивную инфузионную реанимацию с 20% альбумином 100 мл, начатую в течение 30 минут, которая является стандартной инфузионной терапией. выбор у пациентов с циррозом печени и другими жидкостями - физиологический раствор/сбалансированный солевой раствор 30 мл/кг в течение 3 часов.

(Пациенты, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, будут считаться в состоянии насыщения жидкостью и будут начинать поддерживающую инфузионную терапию наряду с инотропной поддержкой в ​​соответствии со стандартными рекомендациями по дозировке). каждые 20 мин до максимальной 21,3 мкг/мин. Если среднее артериальное давление по-прежнему <65 мм рт. ст., вазопрессор следует добавить, начиная с 0,01 ед/мин до 0,04 ед/мин. Адреналин добавляют при шоке, рефрактерном к обоим вазопрессорам, в дозе 4-24 мкг/мин.

• Наряду с инфузионной и инотропной поддержкой пациент также будет получать стандартную помощь, включая эмпирические антибиотики широкого спектра действия, кислородную поддержку / поддержку искусственной вентиляции легких, если это необходимо.
• Среднее артериальное давление будет повторно проверено через 30 минут после начала инфузионной терапии. Диаметр IVC и IVCCI также будут проверены одновременно, чтобы увидеть, отражается ли изменение MAP (если есть) на статусе IVC. Адекватная инфузионная терапия будет определяться достижением среднего артериального давления ≥ 65 мм рт.ст. У пациентов, достигших среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст., инфузионная терапия будет продолжена. Пациентам, у которых САД<65 мм рт.ст., будет начата инотропная поддержка в соответствии со стандартными рекомендациями.
• IVC, IVCCI, лактат, венозно-артериальная разница pCO2, CVP и ScVO2 должны быть повторно измерены через 4 часа.
• Пациент будет сопровождаться последовательными осмотрами, расчетами баллов SOFA, CTP и MELD.
• Образцы для тестирования на сепсис, такие как прокальцитонин, галактоманнан, бета-D-глюкан и высокочувствительный СРБ, будут браться каждые 48–72 часа по решению лечащего врача.
• Культуры для бактериального и грибкового сепсиса будут взяты в соответствии с протоколом отделения интенсивной терапии печени.
• В случае более ранней выписки с целью 28-дневной смертности с родственниками пациентов свяжутся по телефону.
• Будут отмечены данные, касающиеся общего количества жидкости, типа жидкости, диуреза, дозы и продолжительности инотропных препаратов, начала ЗПТ, общего количества дней в отделении интенсивной терапии/больнице, непосредственной причины смерти (в случае летального исхода).