Volymåterupplivning vid cirros med sepsisinducerad hypotoni

Mål:

1. Att jämföra noggrannheten av centralt venöst tryck och sämre vena cava dynamisk bedömning och laktatclearance för att uppskatta lämpligheten av vätskeåterupplivning hos patienter med cirros med sepsisinducerad hypotoni.[Tid. Ram vid registrering, 6 timmar, 24 timmar]
2. Prediktorer för dödlighet av alla orsaker på dag 7 och dag 28. [Tidsram dag 7 och dag 28]

PATIENTER OCH METODER Studiedesign: En prospektiv observationsstudie

Falldefinition:

Cirrhosis kommer att definieras av - "kliniska kännetecken som överensstämmer med kronisk leversjukdom (CLD) inklusive en konsekvent historia såväl som en dokumenterad komplikation av CLD (d.v.s. ascites, varicer, leverencefalopati) och/eller bilddiagnostik som överensstämmer med cirros och/eller leverhistologiska fynd som överensstämmer med cirros" ACLF kommer att definieras enligt EASL-kriterier med dokumentation av organsvikt.

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) - 2 till av följande 4

1. Oral temperatur >38,3oC eller <36oC
2. Puls > 90 slag/min
3. Andningsfrekvens >20 andetag/min eller PaCO2 <32mmHg

4. Antal vita blodkroppar >12000/cumm, <4000/cumm eller >10% omogna bandformer Sepsis är en SIRS som svar på bevisad eller misstänkt mikrobiell händelse 'Sepsisinducerad hypotension' innebär ett medelartärtryck < 65 mmHg eller en minskning av >40 mm Hg från baslinjen i avsaknad av andra orsaker till hypotoni. Svår sepsis - sepsisinducerad vävnadshyperfusion eller organdysfunktion (något av följande tros bero på infektionen)

   • Sepsis-inducerad hypotoni
   • Laktat över övre gränsvärden laboratorienormal
   • Urinproduktion < 0,5 mL/kg/timme i mer än 2 timmar trots adekvat vätskeupplivning
   • Akut lungskada med PaO2/FIO2 < 250 i frånvaro av lunginflammation som infektionskälla
   • Akut lungskada med PaO2/FIO2 < 200 i närvaro av lunginflammation som infektionskälla
   • Kreatinin > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
   • Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Trombocytantal < 100 000 μL
   • Koagulopati (internationellt normaliserat förhållande > 1,5) Septisk chock är "sepsisinducerad hypotoni trots adekvat vätskeupplivning tillsammans med organdysfunktion eller perfusionsavvikelse".

Akut njurskada (AKI) definieras som något av följande:

1. Ökning av SCr med ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) inom 48 timmar; eller
2. Ökning av SCr till ≥1,5 gånger baslinjen, vilket är känt eller antas ha inträffat inom de senaste 7 dagarna; eller
3. Urinvolym <0,5 ml/kg/h under 6 timmar

Definition av adekvat intravaskulär volym - IVC-diameter ≥ 18 mm och IVCCI <40 % Definition av adekvat vätskeupplivning - Uppnå MAP ≥ 65 mmHg med vätskebolus

Alla patienter som är kvalificerade för studien kommer att genomgå screening enligt ovanstående kriterier. De som uppfyller kriterierna kommer att få råd för deltagande i studien och skriftligt informerat samtycke kommer att tas från patienten/vårdnadshavaren för patienter som inte kan göra det. Patientinformationsblad kommer också att undertecknas, som informerar patienterna om varför forskningsarbetet är nödvändigt och även om metodiken.

Detaljerad historia och klinisk undersökning kommer att göras i alla fall och resultaten tillsammans med alla undersökningsresultat kommer att registreras i ett standardformulär för fall. Information skulle samlas in angående uppkomsten och varaktigheten av symtom, etiologi och sjukdomens svårighetsgrad, andra kliniska grundegenskaper, demografiska egenskaper, rutinmässiga biokemiska och hematologiska undersökningar.

• Efter inskrivningen skulle baslinjeprover tas för rutinundersökningar och prover för utvärdering av sepsis - blododling, urinodling, vätskekulturer, prokalcitonin kommer att tas.

• Patienten skulle bedömas för 5 parametrar och kommer att bedömas på nytt 30 minuter och 4 timmar efter påbörjad vätskeupplivning.

  1. IVC-diameter och hopfällbarhetsindex
  2. Serumlaktatnivåer
  3. Venös-arteriell pCO2-skillnad
  4. CVP där centrallinje införd enligt behandlande läkares beslut
  5. ScVO2 där centrallinje tillgänglig
• Patienterna i septisk chock där IVC-diameter <18 mm eller IVCCI≥40 % hos patienter med spontanandning, skulle anses vara i vätskeutarmat tillstånd och kommer att ges aggressiv vätskeupplivning med 20 % albumin 100 ml påbörjad inom 30 minuter, vilket är en standardvätska på val för patienter med cirros och andra vätskor - Normal saltlösning/balanserad saltlösning 30 ml/kg under 3 timmar.

(De patienter som inte uppfyller ovanstående kriterier skulle antas vara i ett vätskefyllt tillstånd och påbörjas med underhållsvätskehantering tillsammans med inotropstöd enligt standarddosriktlinjerna) Noradrenalin skulle vara 1:a val vasopressor - startas med en dos på 4μg/min och titreras var 20:e minut till maximalt 21,3μg/min. Om MAP fortfarande <65 mmHg, skulle Vasopressor tillsättas från 0,01 U/min till 0,04 U/min. Adrenalin skulle tillsättas i chockrefraktärt till båda vasopressorerna i en dos på 4-24μg/min.

• Tillsammans med vätske- och inotropstöd kommer patienten också att få standardvård inklusive empiriska bredspektrumantibiotika, syrgasstöd/ventilatorstöd vid behov.
• MAP skulle kontrolleras igen 30 minuter efter start av vätskebehandling. IVC-diameter och IVCCI skulle också kontrolleras samtidigt för att se om förändringar i MAP (om någon) återspeglas i IVC-statusen. Adekvat vätskeupplivning skulle definieras genom att uppnå en MAP ≥ 65 mmHg. Hos patienter som uppnår MAP≥65 mmHg kommer vätskebehandlingen att fortsätta. De patienter som fortfarande har MAP <65 mmHg kommer att påbörjas med inotropt stöd enligt standardriktlinjer.
• IVC, IVCCI, laktat, venös-arteriell pCO2-skillnad, CVP och ScVO2 skulle mätas om efter 4 timmar.
• Patienten skulle följas med serieundersökningar, beräkningar av SOFA-poäng, CTP och MELD.
• Prover för att testa för sepsis såsom prokalcitonin, galaktomannan, beta D-glukan och högkänslig CRP kommer att göras var 48:e till 72:e timme enligt bedömning av den behandlande läkaren.
• Kulturer för bakteriell och svampsepsis kommer att tas enligt leverns ICU-protokoll.
• Vid tidigare utskrivning, för 28-dagars mortalitet, skulle patientens anhöriga kontaktas telefoniskt.
• Data avseende total vätskemängd, typ av vätskor, urinproduktion, dos och varaktighet av inotroper, initiering av RRT, totalt antal dagar på intensivvårdsavdelning/sjukhus, omedelbar dödsorsak (vid dödlighet) skulle noteras.