Volumereanimatie bij cirrose met sepsis-geïnduceerde hypotensie

Doelstellingen:

1. Om de nauwkeurigheid van centrale veneuze druk en inferieure vena cava dynamische beoordeling en lactaatklaring te vergelijken voor het schatten van de toereikendheid van vloeistofreanimatie bij patiënten met cirrose met sepsis-geïnduceerde hypotensie. [Tijd Frame bij inschrijving, 6 uur, 24 uur]
2. Voorspellers van sterfte door alle oorzaken op dag 7 en dag 28. [Tijdsbestek dag 7 en dag 28]

PATIËNTEN EN METHODEN Onderzoeksopzet: een prospectieve observatiestudie

Case-definitie:

Cirrose wordt gedefinieerd door: - "klinische kenmerken die overeenkomen met chronische leverziekte (CLD), waaronder een consistente voorgeschiedenis en een gedocumenteerde complicatie van CLD (d.w.z. ascites, varices, hepatische encefalopathie) en/of beeldvormingsresultaten die consistent zijn met cirrose en/of leverhistologische bevindingen consistent met cirrose" ACLF zal worden gedefinieerd volgens de EASL-criteria met documentatie van orgaanfalen.

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) - nog 2 van de volgende 4

1. Orale temperatuur >38,3oC of <36oC
2. Hartslag > 90 slagen/min
3. Ademhalingsfrequentie >20 ademhalingen/min of PaCO2 <32 mmHg

4. WBC-telling >12.000/cumm, <4000/cumm of >10% immature bandvormen Sepsis is een SIRS als reactie op een bewezen of vermoede microbiële gebeurtenis 'Door sepsis geïnduceerde hypotensie' impliceert een gemiddelde arteriële druk < 65 mmHg of een verlaging van >40 mm Hg vanaf de basislijn bij afwezigheid van andere oorzaken van hypotensie Ernstige sepsis - door sepsis geïnduceerde hypoperfusie van weefsel of orgaandisfunctie (waarvan wordt gedacht dat één van de volgende het gevolg is van de infectie)

   • Sepsis-geïnduceerde hypotensie
   • Lactaat boven de bovengrens laboratorium normaal
   • Urineproductie < 0,5 ml/kg/uur gedurende meer dan 2 uur ondanks adequate vloeistoftoediening
   • Acuut longletsel met PaO2/FIO2 < 250 bij afwezigheid van pneumonie als infectiebron
   • Acuut longletsel met PaO2/FIO2 < 200 in aanwezigheid van pneumonie als infectiebron
   • Creatinine > 2,0 mg/dl (176,8 μmol/l)
   • Bilirubine > 2 mg/dl (34,2 μmol/l)
   • Aantal bloedplaatjes < 100.000 μL
   • Coagulopathie (internationaal genormaliseerde ratio > 1,5) Septische shock is "door sepsis geïnduceerde hypotensie ondanks adequate vochtreanimatie samen met orgaandisfunctie of perfusieafwijking".

Acuut nierletsel (AKI) wordt gedefinieerd als een van de volgende:

1. Toename van SCr met ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 μmol/l) binnen 48 uur; of
2. Toename van SCr tot ≥1,5 maal de uitgangswaarde, waarvan bekend is of wordt aangenomen dat deze in de voorgaande 7 dagen is opgetreden; of
3. Urinevolume <0,5 ml/kg/u gedurende 6 uur

Definitie van voldoende intravasculair volume - IVC-diameter ≥ 18 mm en IVCCI <40% Definitie van adequate vloeistofreanimatie - Bereiken van MAP ≥ 65 mmHg met vloeistofbolus

Alle patiënten die in aanmerking komen voor de studie zullen worden gescreend volgens de bovenstaande criteria. Degenen die aan de criteria voldoen, zullen worden begeleid voor deelname aan het onderzoek en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de patiënt / de wettelijke voogd bij patiënten die hiertoe niet in staat zijn. Er zullen ook patiënteninformatiebladen worden ondertekend, waarin de patiënten worden geïnformeerd over de noodzaak van het onderzoekswerk en ook over de methodologie.

Gedetailleerde anamnese en klinisch onderzoek zullen in alle gevallen worden gedaan en de bevindingen samen met alle onderzoeksresultaten zullen worden vastgelegd in een standaardformulier voor casusverslagen. Er zou informatie worden verzameld over het begin en de duur van de symptomen, de etiologie en de ernst van de ziekte, andere klinische basiskenmerken, demografische kenmerken, routinematige biochemische en hematologische onderzoeken.

• Na inschrijving worden basismonsters genomen voor routineonderzoeken en monsters voor de evaluatie van sepsis - bloedkweek, urinekweek, vloeistofkweek, procalcitonine.

• De patiënt wordt beoordeeld op 5 parameters en wordt 30 minuten en 4 uur na het starten van de vloeistofreanimatie opnieuw beoordeeld.

  1. IVC-diameter en inklapbaarheidsindex
  2. Serum lactaat niveaus
  3. Veneus-arterieel pCO2-verschil
  4. CVP waar de centrale lijn werd ingebracht volgens de beslissing van de behandelend arts
  5. ScVO2 waar centrale lijn beschikbaar
• De patiënten in septische shock waarbij IVC-diameter <18 mm of IVCCI ≥40% bij spontaan ademende patiënten, zouden worden beschouwd als in een toestand van vochtarme toestand en krijgen agressieve vloeistofreanimatie met 20% albumine 100 ml die binnen 30 minuten wordt gestart, wat een standaardvloeistof is van keuze bij patiënten met cirrose en andere vloeistoffen - Normale zoutoplossing/gebalanceerde zoutoplossing 30 ml/kg gedurende 3 uur.

(Van de patiënten die niet aan bovenstaande criteria voldoen, wordt aangenomen dat ze vochtarm zijn en worden gestart met onderhoudsvloeistofbeheer samen met inotrope ondersteuning volgens de standaard doseringsrichtlijnen) Noradrenaline zou de eerste keus vasopressor zijn - gestart met een dosis van 4 μg / min en getitreerd elke 20 min tot een maximum van 21,3 μg/min. Als MAP nog steeds <65 mmHg is, zou vasopressor worden toegevoegd vanaf 0,01 U/min tot 0,04 U/min. Adrenaline zou worden toegevoegd in shock-ongevoelige toestand aan beide vasopressoren in een dosis van 4-24 μg/min.

• Naast vloeistof- en inotrope ondersteuning krijgt de patiënt ook standaardzorg, waaronder empirische breedspectrumantibiotica, zuurstofondersteuning/beademingsondersteuning indien nodig.
• MAP zou 30 minuten na het starten van de vloeistoftherapie opnieuw worden gecontroleerd. IVC-diameter en IVCCI zouden ook tegelijkertijd worden gecontroleerd om te zien of verandering in MAP (indien aanwezig) wordt weerspiegeld in de IVC-status. Adequate vloeistofreanimatie wordt gedefinieerd door het bereiken van een MAP ≥ 65 mmHg. Bij patiënten die MAP≥65 mmHg bereiken, zal de vloeistoftherapie worden voortgezet. De patiënten die nog steeds MAP <65 mmHg hebben, zullen worden gestart met inotrope ondersteuning volgens de standaardrichtlijnen.
• IVC, IVCCI, lactaat, veneus-arterieel pCO2-verschil, CVP en ScVO2 zouden na 4 uur opnieuw worden gemeten.
• De patiënt zou worden gevolgd met seriële onderzoeken, berekeningen van de SOFA-score, CTP en MELD.
• Monsters om te testen op sepsis zoals procalcitonine, galactomannan, bèta-D-glucan en hooggevoelige CRP worden elke 48-72 uur gedaan, zoals bepaald door de behandelend arts.
• Culturen voor bacteriële en schimmelsepsis zullen worden genomen volgens het Liver ICU-protocol.
• Bij eerder ontslag zou met het oog op 28 dagen mortaliteit telefonisch contact worden opgenomen met de verwanten van de patiënt.
• Gegevens met betrekking tot de totale hoeveelheid vocht, type vloeistof, urineproductie, dosis en duur van inotropen, aanvang van RRT, totaal aantal dagen op de IC/ziekenhuis, directe doodsoorzaak (in geval van overlijden) zouden worden genoteerd.