Ressuscitação volêmica na cirrose com hipotensão induzida por sepse

Objetivos.

1. Comparar a precisão da avaliação dinâmica da pressão venosa central e da veia cava inferior e a depuração do lactato para estimar a adequação da ressuscitação volêmica em pacientes com cirrose com hipotensão induzida por sepse.[Tempo Quadro na inscrição, 6 horas, 24 horas]
2. Preditores de mortalidade por todas as causas no dia 7 e no dia 28. [Cronograma dia 7 e dia 28]

PACIENTES E MÉTODOS Desenho do estudo: Um estudo observacional prospectivo

Definição de caso:

A cirrose será definida por - "características clínicas consistentes com doença hepática crônica (CLD), incluindo uma história consistente, bem como uma complicação documentada de CLD (ou seja, ascite, varizes, encefalopatia hepática) e/ou resultados de imagem consistentes com cirrose e/ou achados histológicos do fígado consistentes com cirrose" ACLF será definido de acordo com os critérios da EASL com documentação de falência de órgãos.

Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) - 2 mais dos 4 seguintes

1. Temperatura oral >38,3oC ou <36oC
2. Frequência cardíaca > 90 batimentos/min
3. Frequência respiratória >20 respirações/min ou PaCO2 <32mmHg

4. Contagem de leucócitos >12.000/cumm, <4.000/cumm ou >10% de formas de bandas imaturas Sepse é uma SIRS em resposta a evento microbiano comprovado ou suspeito 'Hipotensão induzida por sepse' implica pressão arterial média < 65 mmHg ou uma redução de > 40 mm Hg desde o início na ausência de outras causas de hipotensão Sepse grave - hipoperfusão tecidual induzida por sepse ou disfunção orgânica (qualquer um dos seguintes considerados devido à infecção)

   • Hipotensão induzida por sepse
   • Lactato acima dos limites superiores laboratoriais normais
   • Débito urinário < 0,5 mL/kg/h por mais de 2 horas, apesar de ressuscitação volêmica adequada
   • Lesão pulmonar aguda com PaO2/FIO2 < 250 na ausência de pneumonia como fonte de infecção
   • Lesão pulmonar aguda com PaO2/FIO2 < 200 na presença de pneumonia como fonte de infecção
   • Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
   • Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Contagem de plaquetas < 100.000 μL
   • Coagulopatia (razão normalizada internacional > 1,5) Choque séptico é "hipotensão induzida por sepse, apesar de ressuscitação fluida adequada, juntamente com disfunção orgânica ou anormalidade da perfusão".

A lesão renal aguda (LRA) é definida como qualquer uma das seguintes:

1. Aumento de SCr em ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) em 48 horas; ou
2. Aumento na SCr para ≥1,5 vezes a linha de base, que é conhecido ou presumido ter ocorrido nos 7 dias anteriores; ou
3. Volume de urina <0,5 ml/kg/h por 6 horas

Definição de volume intravascular adequado - diâmetro da VCI ≥ 18mm e IVCCI <40% Definição de ressuscitação fluida adequada - Atingir PAM ≥ 65mmHg com bolus de fluido

Todos os pacientes elegíveis para o estudo serão submetidos a triagem de acordo com os critérios acima. Aqueles que satisfizerem os critérios serão orientados para a participação no estudo e será obtido o consentimento informado por escrito do paciente/responsável legal nos pacientes impossibilitados de fazê-lo. Fichas de informações do paciente também serão assinadas, informando aos pacientes por que o trabalho de pesquisa é necessário e também sobre a metodologia.

A história detalhada e o exame clínico serão feitos em todos os casos e os achados, juntamente com todos os resultados da investigação, serão registrados em um formulário de registro de caso padrão. As informações seriam coletadas sobre o início e a duração dos sintomas, etiologia e gravidade da doença, outras características clínicas basais, características demográficas, investigações bioquímicas e hematológicas de rotina.

• Após a inscrição, amostras de linha de base seriam coletadas para investigações de rotina e amostras para avaliação de sepse - hemocultura, cultura de urina, culturas de fluidos, procalcitonina serão coletadas.

• O paciente seria avaliado para 5 parâmetros e será reavaliado 30min e 4horas após o início da ressuscitação volêmica.

  1. Diâmetro da VCI e índice de colapsabilidade
  2. Níveis séricos de lactato
  3. Diferença de pCO2 venoso-arterial
  4. CVP onde a linha central foi inserida de acordo com a decisão do médico assistente
  5. ScVO2 onde linha central disponível
• Os pacientes em choque séptico com diâmetro da VCI <18mm ou IVCCI≥40% em pacientes com respiração espontânea, seriam considerados em estado de depleção de fluidos e receberão ressuscitação fluida agressiva com albumina a 20% 100 ml iniciada em 30 min, que é um fluido padrão de escolha em pacientes com cirrose e outros fluidos - Soro fisiológico normal/solução salina balanceada 30ml/kg durante 3 horas.

(Os pacientes que não preenchessem os critérios acima seriam considerados em um estado de reposição de fluidos e iniciariam o gerenciamento de fluidos de manutenção juntamente com o suporte inotrópico de acordo com as diretrizes de dosagem padrão) A norepinefrina seria o vasopressor de primeira escolha - iniciado com uma dose de 4μg/min e titulado a cada 20 min até um máximo de 21,3μg/min. Se a PAM ainda <65mmHg, o vasopressor seria adicionado a partir de 0,01U/min a 0,04U/min. A adrenalina seria adicionada no choque refratário a ambos os vasopressores na dose de 4-24μg/min.

• Juntamente com o suporte de fluidos e inotrópicos, o paciente também receberá tratamento padrão, incluindo antibióticos empíricos de amplo espectro, suporte de oxigênio/ventilador, se necessário.
• O MAP seria verificado novamente 30 minutos após o início da fluidoterapia. O diâmetro IVC e IVCCI também seriam verificados ao mesmo tempo para ver se a mudança no MAP (se houver) é refletida no status IVC. A ressuscitação volêmica adequada seria definida pela PAM ≥ 65mmHg. Em pacientes que atingem PAM≥65mmHg, a fluidoterapia será continuada. Os pacientes que ainda apresentarem PAM <65 mmHg iniciarão o suporte inotrópico de acordo com as diretrizes padrão.
• IVC, IVCCI, Lactato, diferença de pCO2 venoso-arterial, CVP e ScVO2 seriam medidos novamente em 4 horas.
• O paciente seria acompanhado com exames seriados, cálculos de escore SOFA, CTP e MELD.
• Amostras para testar sepse, como procalcitonina, galactomanana, beta D Glucan e CRP de alta sensibilidade, serão feitas a cada 48-72 horas, conforme determinado pelo médico assistente.
• As culturas para sepse bacteriana e fúngica serão realizadas de acordo com o protocolo da UTI hepática.
• Se tivesse alta antes, para fins de mortalidade em 28 dias, os parentes do paciente seriam contatados por telefone.
• Dados relativos à quantidade total de fluidos, tipo de fluidos, débito urinário, dose e duração dos inotrópicos, início da TRS, total de dias na UTI/Hospital, causa imediata da morte (em caso de mortalidade) seriam anotados.