Objemová resuscitace u cirhózy se sepsí indukovanou hypotenzí

Cíle:

1. Porovnat přesnost dynamického hodnocení centrálního žilního tlaku a dolní duté žíly a clearance laktátu pro odhad adekvátnosti tekutinové resuscitace u pacientů s cirhózou s hypotenzí vyvolanou sepsí. Snímek při registraci, 6 hodin, 24 hodin]
2. Prediktory úmrtnosti ze všech příčin v den 7 a den 28. [Časový rámec den 7 a den 28]

PACIENTI A METODY Design studie: Prospektivní observační studie

Definice případu:

Cirhóza bude definována jako - "klinické příznaky odpovídající chronickému onemocnění jater (CLD) včetně konzistentní anamnézy, stejně jako zdokumentované komplikace CLD (tj. ascites, varixy, jaterní encefalopatie) a/nebo výsledky zobrazení odpovídající cirhóze a/nebo histologické nálezy jater konzistentní s cirhózou“ ACLF budou definovány podle kritérií EASL s dokumentací orgánových selhání.

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) – 2 další z následujících 4

1. Orální teplota >38,3oC nebo <36oC
2. Srdeční frekvence > 90 tepů/min
3. Respirační frekvence >20 dechů/min nebo PaCO2 <32 mmHg

4. Počet bílých krvinek > 12 000/cumm, < 4 000/cumm nebo > 10 % nezralých proužkových forem Sepse je SIRS v reakci na prokázanou nebo suspektní mikrobiální událost „Hypotenze vyvolaná sepsí“ znamená průměrný arteriální tlak < 65 mm Hg nebo snížení > 40 mm Hg od výchozího stavu při absenci jiných příčin hypotenze Těžká sepse – sepsí vyvolaná tkáňová hypoperfuze nebo orgánová dysfunkce (kterákoli z následujících domněnek je způsobena infekcí)

   • Hypotenze vyvolaná sepsí
   • Laktát nad horními limity laboratorního normálu
   • Výdej moči < 0,5 ml/kg/h po dobu delší než 2 hodiny i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci
   • Akutní poškození plic s PaO2/FIO2 < 250 v nepřítomnosti pneumonie jako zdroje infekce
   • Akutní poškození plic s PaO2/FIO2 < 200 v přítomnosti pneumonie jako zdroje infekce
   • Kreatinin > 2,0 mg/dl (176,8 μmol/L)
   • Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 μmol/l)
   • Počet krevních destiček < 100 000 μL
   • Koagulopatie (mezinárodní normalizovaný poměr > 1,5) Septický šok je „hypotenze vyvolaná sepsí navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci spolu s orgánovou dysfunkcí nebo abnormalitou perfuze“.

Akutní poškození ledvin (AKI) je definováno jako kterékoli z následujících:

1. Zvýšení SCr o ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) během 48 hodin; nebo
2. Zvýšení SCr na ≥1,5násobek výchozí hodnoty, o kterém je známo nebo se předpokládá, že k němu došlo během předchozích 7 dnů; nebo
3. Objem moči <0,5 ml/kg/h po dobu 6 hodin

Definice adekvátního intravaskulárního objemu – průměr IVC ≥ 18 mm a IVCCI < 40 % Definice adekvátní tekutinové resuscitace – dosažení MAP ≥ 65 mmHg pomocí bolusu tekutin

Všichni pacienti způsobilí pro studii podstoupí screening podle výše uvedených kritérií. Ti, kteří splňují kritéria, budou konzultováni s účastí ve studii au pacientů, kteří tak nemohou učinit, bude od pacienta / zákonného zástupce odebrán písemný informovaný souhlas. Rovněž budou podepsány informační listy pro pacienty, které budou pacienty informovat o tom, proč je výzkumná práce nezbytná, a také o metodice.

Ve všech případech bude provedena podrobná anamnéza a klinické vyšetření a nálezy spolu se všemi výsledky vyšetření budou zaznamenány do standardního formuláře záznamu o případu. Shromáždily by se informace týkající se nástupu a trvání symptomů, etiologie a závažnosti onemocnění, dalších základních klinických rysů, demografických charakteristik, rutinních biochemických a hematologických vyšetření.

• Po zařazení by byly odebrány základní vzorky pro rutinní vyšetření a vzorky pro hodnocení sepse - hemokultura, kultivace moči, tekutinové kultury, prokalcitonin.

• Pacient by měl být hodnocen na 5 parametrů a bude znovu posouzen 30 minut a 4 hodiny po zahájení tekutinové resuscitace.

  1. IVC průměr a index skládací schopnosti
  2. Hladiny laktátu v séru
  3. Venózní-arteriální rozdíl pCO2
  4. CVP, kde byla zavedena centrální linie podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře
  5. ScVO2 tam, kde je k dispozici centrální linka
• Pacienti v septickém šoku, kde průměr IVC < 18 mm nebo IVCCI ≥ 40 % u spontánně dýchajících pacientů, by byli považováni za pacienty s vyčerpáním tekutin a bude jim poskytnuta agresivní tekutinová resuscitace s 20 % albuminem 100 ml zahájená do 30 minut, což je standardní tekutina volba u pacientů s cirhózou a jinými tekutinami - normální fyziologický roztok/vyvážený solný roztok 30 ml/kg během 3 hodin.

(Pacienti, kteří nesplňují výše uvedená kritéria, by byli považováni za ve stavu plném tekutin a byla by zahájena udržovací léčba tekutin spolu s inotropní podporou podle standardních pokynů pro dávkování) Norepinefrin by byl vazopresorem 1. volby – začal by dávkou 4 μg/min a titroval každých 20 minut až do maxima 21,3 μg/min. Pokud je MAP stále < 65 mmHg, přidá se vazopresor od 0,01 U/min do 0,04 U/min. Adrenalin by byl přidáván v šoku refrakterním k oběma vazopresorům v dávce 4-24μg/min.

• Spolu s podporou tekutin a inotropu bude pacientovi poskytnuta také standardní péče včetně empirických širokospektrých antibiotik, kyslíkové podpory/podpory ventilátoru v případě potřeby.
• MAP bude znovu zkontrolován 30 minut po zahájení tekutinové terapie. Průměr IVC a IVCCI by se také zkontrolovaly současně, aby se zjistilo, zda se změna v MAP (pokud existuje) odráží ve stavu IVC. Adekvátní tekutinová resuscitace by byla definována dosažením MAP ≥ 65 mmHg. U pacientů dosahujících MAP≥65 mmHg bude tekutinová terapie pokračovat. U pacientů s MAP < 65 mmHg bude zahájena inotropní podpora podle standardních pokynů.
• IVC, IVCCI, laktát, venózní-arteriální rozdíl pCO2, CVP a ScVO2 by byly přeměřeny za 4 hodiny.
• Pacient by byl sledován se sériovými vyšetřeními, výpočty SOFA skóre, CTP a MELD.
• Vzorky pro testování sepse, jako je prokalcitonin, galaktomannan, beta D glukan a vysoce senzitivní CRP, se budou odebírat každých 48-72 hodin, jak určí ošetřující lékař.
• Kultury pro bakteriální a plísňovou sepsi budou odebrány podle protokolu jaterní JIP.
• V případě dřívějšího propuštění by za účelem 28denní úmrtnosti byli telefonicky kontaktováni příbuzní pacientů.
• Zaznamenají se údaje týkající se celkového množství tekutin, typu tekutin, výdeje moči, dávky a trvání inotropních přípravků, zahájení RRT, celkového počtu dní na JIP/nemocnici, bezprostřední příčiny smrti (v případě úmrtnosti).