Volume újraélesztés cirrhosisban szepszis által kiváltott hipotenzióval

Célok:

1. A centrális vénás nyomás és a vena cava inferior dinamikus értékelésének és a laktát-clearance pontosságának összehasonlítása a folyadék újraélesztés megfelelőségének becsléséhez szepszis által kiváltott hipotenzióban szenvedő cirrhosisban szenvedő betegeknél.[Time Képkocka beiratkozáskor, 6 óra, 24 óra]
2. A bármilyen okból bekövetkező halálozás előrejelzői a 7. és a 28. napon. [Időkeret 7. és 28. nap]

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Vizsgálatterv: Prospektív megfigyeléses vizsgálat

Esetmeghatározás:

A cirrózist a következőképpen határozzák meg: "a krónikus májbetegséggel (CLD) összhangban lévő klinikai jellemzők, beleértve a konzisztens anamnézist, valamint a CLD dokumentált szövődményét (azaz ascites, varix, hepatikus encephalopathia) és/vagy cirrhosisnak és/vagy cirrhosisnak megfelelő képalkotási eredményeket. a cirrhosisnak megfelelő májszövettani leletek" ACLF-t az EASL kritériumai szerint határozzák meg a szervi elégtelenség dokumentálásával.

Szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) – további 2 a következő 4 közül

1. Orális hőmérséklet >38,3oC vagy <36oC
2. Pulzus > 90 ütés/perc
3. Légzési frekvencia >20 légzés/perc vagy PaCO2 <32 Hgmm

4. A fehérvérsejtek száma >12000/cumm, <4000/cumm vagy >10% éretlen sáv alakul ki A szepszis egy SIRS, amely bizonyított vagy feltételezett mikrobiális eseményre válaszul. A „szepszis által kiváltott hipotenzió” 65 Hgmm alatti átlagos artériás nyomást vagy >40 Hgmm-es csökkenést jelent. a kiindulási értékhez képest egyéb hipotenziós okok hiányában Súlyos szepszis - szepszis által kiváltott szöveti hipoperfúzió vagy szervi diszfunkció (az alábbiak bármelyike ​​feltételezhetően a fertőzés következménye)

   • Szepszis által kiváltott hipotenzió
   • A laktát a laboratóriumi normálérték felső határa felett van
   • A vizeletkibocsátás < 0,5 ml/kg/óra több mint 2 órán keresztül a megfelelő folyadék újraélesztés ellenére
   • Akut tüdősérülés, PaO2/FIO2 < 250 tüdőgyulladás, mint fertőzési forrás hiányában
   • Akut tüdősérülés, PaO2/FIO2 < 200 tüdőgyulladás, mint fertőzési forrás jelenlétében
   • Kreatinin > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
   • Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Thrombocytaszám < 100 000 μL
   • Coagulopathia (nemzetközi normalizált arány > 1,5) A szeptikus sokk "a megfelelő folyadék újraélesztés ellenére szepszis által kiváltott hipotenzió, valamint szervi diszfunkció vagy perfúziós rendellenesség".

Az akut vesekárosodást (AKI) a következők bármelyikeként határozzák meg:

1. Az SCr ≥0,3 mg/dl-rel (≥26,5 μmol/l) történő növekedése 48 órán belül; vagy
2. Az SCr emelkedése a kiindulási érték ≥1,5-szeresére, amelyről ismert vagy feltételezhető, hogy az előző 7 napon belül következett be; vagy
3. A vizelet mennyisége <0,5 ml/kg/h 6 órán keresztül

Megfelelő intravaszkuláris térfogat meghatározása - IVC átmérő ≥ 18 mm és IVCCI < 40% A megfelelő folyadék újraélesztés meghatározása - MAP ≥ 65 Hgmm elérése Fluid bólussal

A vizsgálatra jogosult összes beteget a fenti kritériumok szerint szűrik. Azokat, akik megfelelnek a kritériumoknak, tanácsot adnak a vizsgálatban való részvételre, és az erre képtelen betegek írásos beleegyezését kérik a betegtől / törvényes gyámjától. Aláírják a betegtájékoztatókat is, amelyek tájékoztatják a betegeket a kutatómunka szükségességéről és a módszertanról.

A részletes anamnézis és a klinikai kivizsgálás minden esetben megtörténik, és a leleteket az összes vizsgálati eredménnyel együtt szabványos esetnyilvántartási űrlapon rögzítik. Információkat gyűjtenek a tünetek megjelenéséről és időtartamáról, a betegség etiológiájáról és súlyosságáról, az egyéb kiindulási klinikai jellemzőkről, a demográfiai jellemzőkről, a rutin biokémiai és hematológiai vizsgálatokról.

• A beiratkozás után kiindulási mintákat vesznek a rutin vizsgálatokhoz és mintákat a szepszis értékeléséhez - vérkultúrát, vizelettenyészetet, folyadéktenyészetet, prokalcitonint vesznek.

• A pácienst 5 paraméterre értékelik, és 30 perccel és 4 órával a folyadék újraélesztése után újraértékelik.

  1. IVC átmérő és összecsukhatósági index
  2. A szérum laktát szintje
  3. Vénás-artériás pCO2 különbség
  4. CVP, ahol a központi vonal a kezelőorvos döntése szerint beillesztve
  5. ScVO2, ahol a központi vonal elérhető
• Azokat a szeptikus sokkban szenvedő betegeket, akiknél az IVC átmérője <18 mm, vagy az IVCCI ≥40% spontán lélegző betegeknél, folyadékhiányosnak tekintjük, és 30 percen belül agresszív újraélesztést kapnak 20% albuminnal, 100 ml-rel, ami egy standard folyadék Választható cirrhosisos és egyéb folyadékkal küzdő betegeknél - Normál sóoldat/kiegyensúlyozott sóoldat 30 ml/kg 3 órán keresztül.

(Azok a betegek, akik nem felelnek meg a fenti kritériumoknak, folyadékkal teli állapotban vannak, és fenntartó folyadékkezelést kezdenek el, inotróp támogatással együtt a szokásos adagolási irányelvek szerint.) A noradrenalin az első számú vazopresszor lenne – 4 μg/perc dózissal kezdik és titrálják. 20 percenként legfeljebb 21,3 μg/perc. Ha a MAP továbbra is <65 Hgmm, a Vasopressort 0,01 U/perc-től 0,04 U/perc értékig adják hozzá. Adrenalint adnának hozzá sokkálló, mindkét vazopresszorhoz 4-24 μg/perc dózisban.

• A folyadék- és inotróp támogatás mellett a páciens standard ellátásban is részesül, beleértve az empirikus széles spektrumú antibiotikumokat, oxigéntámogatást/lélegeztetőgépes támogatást, ha szükséges.
• A MAP-ot a folyadékterápia megkezdése után 30 perccel újra ellenőrizzük. Az IVC átmérőt és az IVCCI-t egyidejűleg ellenőrizni is kell, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a MAP változása (ha van ilyen) tükröződik-e az IVC állapotában. A megfelelő folyadék újraélesztést a MAP ≥ 65 Hgmm elérése határozza meg. Azoknál a betegeknél, akiknél a MAP ≥ 65 Hgmm, a folyadékterápia folytatódik. A még mindig 65 Hgmm-nél kisebb MAP-ban szenvedő betegek inotróp kezelést kapnak a standard irányelvek szerint.
• Az IVC, IVCCI, laktát, vénás-artériás pCO2 különbség, CVP és ScVO2 mérése 4 óra múlva történne újra.
• A pácienst sorozatos vizsgálatok, SOFA pontszám, CTP és MELD számítások követnék.
• A szepszis vizsgálatára szolgáló mintákat, például prokalcitonint, galaktomannánt, béta D-glükánt és nagy érzékenységű CRP-t 48-72 óránként vesznek a kezelő klinikus által meghatározottak szerint.
• A bakteriális és gombás szepszis tenyészeteit a máj intenzív osztályának protokollja szerint veszik.
• Korábbi hazabocsátás esetén a 28 napos halálozás érdekében telefonon felveszik a betegek rokonait.
• A teljes folyadékmennyiségre, a folyadékok típusára, a vizelet mennyiségére, az inotrópok dózisára és időtartamára, az RRT megkezdésére, az intenzív osztályon/kórházban eltöltött napok összességére, a halál azonnali okára (halálozás esetén) vonatkozó adatokat fel kell jegyezni.